肺康复小组在促进开胸术后患者排痰中的应用

马清云，盛桂兰，董宝慧，李 祥

青海红十字医院，青海西宁 810000

开胸手术创口较大，手术时间长，对肺挤压、牵拉等操作会造成患者肺组织的损伤，因此患者行开胸手术后易出现肺部感染、低氧血症、肺不张等并发症，其中以肺部感染、肺不张最为常见。另外，开胸手术使原胸膜腔负压消失，不利于咳嗽排痰；气管插管也会对气管黏膜造成一定的损伤，使患者咳嗽排痰功能受到影响，加上患者术后疼痛不愿咳嗽或进行深呼吸帮助排痰，导致呼吸道分泌物聚集、滞留，并发肺部感染和肺不张，严重威胁患者生命安全[1]。因此促进患者有效咳嗽、咳痰是开胸术后患者护理的重点。肺康复是在全面评估后实施的一种个体化综合护理措施，对于改善慢性呼吸系统疾病的治疗结局具有重要意义[2]。青海红十字医院EICU于2019年1月成立肺康复小组，对开胸术后患者在常规管理的基础上实施主动呼吸循环技术、经鼻高流量氧疗(HFNC)、早期活动、健康教育等综合性干预措施，促进了开胸术后患者有效排痰，降低肺部并发症发生，现报道如下。

1 背景资料

医院EICU对开胸术后患者实施常规排痰管理措施为深呼吸训练、雾化吸入、人工或机械辅助排痰、镇痛，各学科人员的沟通协作较少，无法为患者提供全面的康复治疗方案，与标准化的围手术期管理及多学科协作理念不相符。因此，医院成立肺康复小组，在常规管理的基础上对开胸术后患者实施综合康复管理措施。

2 方法

2.1 成立肺康复小组

成立由EICU医生1人、呼吸治疗师1人、参加过肺康复技术训练的专科护士2人、营养师1人及胸科专科医生1人组成的肺康复小组。职责与分工：EICU医生及胸科专科医生每日评估患者的病情、肺部情况，活动的禁忌证；呼吸治疗师评估呼吸机参数，氧合指数及SpO2；营养师评估患者营养状况，制定营养目标；专科护士评估管路、患者肌力、自主排痰能力、咳痰有效性。

2.2 制定并实施肺康复方案

肺康复小组对患者进行肺康复相关评估，评估完成后一起制定肺康复方案，包括健康教育、主动呼吸循环技术锻炼、HFNC等,如果患者病情变化需中断方案，重新评估，重新制定。

2.2.1进行个体化健康教育

低学历、少数民族患者语言不通，实施肺康复宣教理解程度低，进行肺康复训练依从性不高。借助医院内少数民族语言翻译小组，用患者易懂的语言及方式讲解肺康复的必要性及配合事项，确保沟通顺畅，保证宣教效果。

2.2.2主动呼吸循环技术锻炼

每组主动呼吸循环技术锻炼由3次腹式呼吸+3次胸廓扩张运动+2次用力呼气技术组成，依据患者情况每小时完成3组，肺康复小组成员用视频形式全程参与指导。腹式呼吸：患者取半坐卧位，双膝屈起使腹肌放松，一手放在胸部，一手放在腹部以感觉腹部起伏。胸廓扩张运动：吸气时感觉胸部扩张，吸气后屏气3 s，然后慢慢呼气。用力呼气技术：先使用较低肺容量“哈气”，然后使用较高肺容量“哈气”，接着咳嗽，最后深吸气后快速用力咳嗽，再进行下一组。如果练习过程中患者感到疲劳即终止。

2.2.3HFNC

呼吸治疗师在患者气管插管拔管后即用HFNC进行序贯给氧，初始设定参数为温度34℃，流量30 L/min，吸入氧浓度(FiO2)40%，根据患者SpO2及氧合指数调整FiO2及流量。当FiO2<30%且氧流量<20 L/min时改用鼻导管给氧。

2.2.4早期活动

肺康复小组在患者术后24 h即对患者进行评估，根据评估结果制定早期活动处方，包括患者当日活动方式、强度、活动时间，阶梯式进行运动。一级运动：适用于意识障碍患者，包括翻身、挤捏腓肠肌、活动四肢关节。 二级运动：适用于意识清醒患者，除协助患者进行翻身、肢体功能锻炼外，需帮助患者维持端坐位。三级运动：帮助患者坐于床沿，降低病床高度使患者双腿下垂尽量接触地面。四级运动：协助患者坐在床旁椅上或扶助行器站立于床旁及床旁走动。各级运动均为2次/d，10～20 min/次，在活动过程中观察患者心率、呼吸、血压、疼痛及耐受性，如有异常及时停止活动，次日重新评估。

3 效果评价及结果

3.1 评价指标

评价肺康复小组成立前后两个时间段内患者干预后的气道分泌物清除效果，肺康复训练后3 d内肺部感染、肺不张并发症的发生，以及术后住ICU时间。有效：排痰效果良好，痰液易咳出，听诊双肺无明显湿啰音；无效：痰液黏稠不易咳出，双肺听诊能闻及痰鸣音[3]。肺部感染判定标准：WBC>10×109/L，体温>38℃(发热)；双肺存在干湿性啰音、呼吸音增粗，出现或(和)伴有其他不同程度的肺实变体征；临床症状表现为咳痰、咳嗽、气短、胸痛等；经肺部CT片及胸部X线片等影像学证实存在肺部感染；痰培养检出病原菌[4]。肺不张判定标准：以胸部X线正侧位片为主要判定标准，X线上肺不张的直接征象为叶间裂移位，密度增加，血管和支气管聚集靠拢[5]。

3.2 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行统计分析，运用x2检验比较成立肺康复小组前、后患者术后并发症以及气道分泌物清除效果差别；运用Wilcoxon秩和检验比较两组患者住ICU时间的差异。

3.3 结果

选取医院2017年8月至2019年9月EICU收治的91例开胸术后患者，以2019年1月成立肺康复小组为节点，2017年8月至2018年12月为肺康复小组成立前(成立前)，2019年1月至9月为肺康复小组成立后(成立后)。成立前46例，其中男35例、女11例，平均年龄50.36岁，APACHEⅡ评分(15.04±2.95)分。成立后45例，其中男33例、女12例，平均年龄48.26岁，APACHEⅡ评分(16.22±3.33)分。两个时间段患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3.1成立肺康复小组前后患者气道分泌物清除效果比较

成立后患者气道分泌物清除效果好于成立前患者气道分泌物清除效果，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 成立肺康复小组前后患者气道分泌物清除效果比较 例(%)

3.3.2成立肺康复小组前后患者肺部并发症发生率比较

成立肺康复小组后患者的肺部感染并发症发生率(6.67%)明显低于成立前肺部感染并发症发生率(23.91%)，成立肺康复小组后患者的术后肺不张并发症发生率(6.67%)明显低于成立前发生率(28.26%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 成立肺康复小组前后肺部并发症发生率比较 例(%)

3.3.3成立肺康复小组前后患者住ICU时间比较

成立肺康复小组后患者住ICU时间3.0(2.0,4.0) d，低于成立前住ICU 时间3.5(3.0,5.0)d，Z=2.537，P=0.011。

4 讨论

4.1 探索促进开胸术后患者有效排痰管理方法的必要性

开胸手术创伤大，手术耗时长，多数患者术后心肺功能损伤很大，创口疼痛等原因使得术后患者咳嗽、咳痰非常困难，治疗的依从性差，导致患者肺部的并发症日益突出，也成为手术后死亡的主要原因。尽管开胸手术前常规均行肺功能的评估，并行心肺功能锻炼，手术后祛痰药物使用以及人工排痰、机械排痰等，但是经过近30年的临床实践，其术后肺部并发症发生率仍为20%～30%[6]。常规护理措施实施过程中护理人员工作衔接不够紧密，对训练效果无评价，患者术后疼痛、疲倦等因素，气道分泌物排除效果不佳。因此探索促进开胸术后患者有效排痰方法仍然有必要。

4.2 成立肺康复小组并在开胸术后实施综合干预能促进患者有效排痰

肺康复小组以多学科协作模式对患者进行综合、有效、安全的评估后，制定全面、系统、精细化的肺康复方案。从改善语言沟通障碍开始，进行视频、个体化的健康教育，提高患者对肺康复措施的认知，增加患者的主动性与依从性。主动循环呼吸技术可以使气道压力增加，延缓气道塌陷，预防肺不张，并促使分泌物流向中央大气道，哈气动作可将痰液快速排出，相较于传统常规护理而言，使患者咳嗽排痰的能力得到提升，极短的时间将呼吸道分泌物清理干净。HFNC提供低水平气道正压，具有开放肺泡和减少解剖学死腔等作用，能对气体进行加温加湿，促进气道分泌物排出[7]。早期运动肺康复措施的有效实施有利于患者快速康复。从结果可以看出，通过肺康复小组综合干预，开胸术后患者气道分泌物清除效果较前明显改善，肺部感染发生率明显降低，住ICU时间缩短。