冠状动脉搭桥术后症状群轨迹变化研究

魏小勇，姚春月

1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.杭州师范大学附属医院，浙江杭州 310015

冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting, CABG)是用于治疗冠状动脉疾病的常见手术之一[1]。尽管CABG水平不断提升，但是术后一些症状(如疲劳、疼痛、呼吸困难和睡眠障碍)在出院后数周甚至更长时间持续出现，且症状可能随时间而加重，对患者术后生活质量产生严重影响，给家庭和社会造成重大负担[2]。因此，识别CABG术后3个月内症状群的发展轨迹和变化趋势(简称症状群轨迹变化)，给予有效干预，有利于患者康复。笔者对132例患者CABG术后3个月内症状群轨迹变化进行研究，以确定与症状相关的危险因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：浙江大学医学院附属第二医院心脏外科住院患者，首次行CABG术；术后ICU住院时间在1周以内的患者；患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：无法对自己的症状准确描述者；行CABG联合其他手术，如联合瓣膜置换术；术后患有其他影响症状的疾病或创伤，如癌症、脑卒中等；语言交流障碍者；任何原因拒绝参与者。脱落标准：3个月内因病再次住院，在数据收集期间去世。2016年3月至2018年10月，符合纳入和排除标准的患者132例，数据收集过程中无脱落病例。132例患者中男86例，女46例；年龄18～84岁，平均年龄(56.4±14.3)岁；初中及以下65例，高中34例，大专及以上33例；有工作77例，无工作55例；体质指数(BMI)17.3～36.3，平均(26.1±2.6)；有吸烟史78例，有饮酒史39例，规律运动49例，伴有高血压96例、糖尿病45例、心力衰竭31例；左心室射血分数19%～77%，平均(54.2±10.5)%；重建血管数1～4条，平均(2.9±0.9)条；ICU住院时间1～7 d，平均(4.3±1.3)d。

1.2 研究工具

1.2.1患者一般资料调查表

患者一般资料调查表内容包括性别、年龄、受教育程度、工作状态(有无)、BMI、吸烟(有无)、饮酒(有无)、规律运动(有无)、高血压(有无)、糖尿病(有无)、心力衰竭程度、左心室射血分数、重建血管数、体外循环使用(是否)、ICU住院时间等。心力衰竭程度采用纽约心功能分级(NYHA)[3]评价。重建血管数：计数左主冠状动脉、右冠状动脉、左前降支冠状动脉、左旋支冠状动脉重建的血管数。

1.2.2Memorial心力衰竭症状评估量表(MSAS-HF)

该量表涵盖了心力衰竭患者可能出现的所有症状，包括生理、心理及心力衰竭3个症状亚量表共32个症状，从症状的发生与否、频率(Likert 1～4级评分，从“很少”到“几乎一直持续”)、严重程度(Likert 1～4级评分，从“轻度”到“非常严重”)、困扰程度(Likert 0～4级评分，从“一点没有”到“非常严重”)4个方面评估患者症状的发生状况和症状的特点。每个症状的总分范围为1～4分，定义1～<2分为轻度，2～<3分为中度，3～4分为重度，症状得分≥2分时对患者的生活质量即可产生影响。该量表的信效度评价，总量表及生理、心理、心力衰竭症状亚量表各自的Cronbach’s α系数分别为0.946、0.925、0.898、0.807[4]。

1.3 研究方法

患者一般资料及术前、术后1周的MSAS-HF评价通过电子病历系统和对患者的询问获得；术后6周及术后3个月通过电话回访患者本人获得MSAS-HF症状的评级数据，部分患者的数据为术后来院复查时询问获取。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。使用潜类别增长模型(LCGM)确定患者症状轨迹中是否存在潜在模式或潜在类别，x2检验用于比较潜在模式之间是否存在差异。采用多元逻辑回归分析评估影响症状的危险因素。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间MSAS-HF评分情况

132例患者术前MSAS-HF评价中，32个症状中6个症状(心绞痛、睡眠障碍、呼吸困难、疲劳、抑郁、焦虑)平均评分≥2分，其他26个症状评分<2分；术后不同时间段MSAS-HF评价，6个症状(心绞痛、睡眠障碍、呼吸困难、疲劳、抑郁、焦虑)呈现快速缓解、轻度缓解和逐渐缓解3种趋势，其他26个症状因评分未达2分，考虑对患者的生活质量未产生明显影响，不需要进行临床干预，故未做轨迹研究。MSAS-HF中6个症状不同时间点评分见表1。

2.2 症状轨迹

选择术前平均评分≥2分的6个症状(心绞痛、睡眠障碍、呼吸困难、疲劳、抑郁、焦虑)做LCGM模型构建，绘制6个症状及相应严重程度轨迹图，见图1，6个症状的不同轨迹中患者人口学分布差异见表2。

表1 MSAS-HF中6个症状不同时间点评分(n=132)

2.2.1心绞痛症状轨迹

轨迹1(T1)是中度快速缓解型，约85%患者术前心绞痛评分较高，但术后1周时心绞痛评分已显著下降(F=183.868,P<0.01)；轨迹2(T2)是持续轻度型，15%患者术前心绞痛评分较低，术后进一步缓解，但心绞痛评分与术前相比均无统计学差异。见图1(a)。

2.2.2睡眠障碍症状轨迹

轨迹1(T1)是轻度型，约49%患者在手术前后均有轻微的睡眠障碍，手术前后均无明显差异；轨迹2(T2)是中度型，约51%患者在术前有较严重的睡眠障碍，但术后随时间延长逐渐缓解，于术后6周随访时显著改善(F=143.175,P<0.01)。见图1(b)。

2.2.3呼吸困难症状轨迹

轨迹1(T1)是无/轻度型，约17%患者术前表现为无或轻度呼吸困难，术后随访中均无明显变化；轨迹2(T2)是中度快速缓解型，约38%患者术前有中度呼吸困难，于术后1周即可显著改善(F=576.573,P<0.01)；轨迹3(T3)是中度逐渐缓解型，约45%患者术前有中度呼吸困难，于术后逐渐改善，曲线斜率基本保持一致，于术后6周时显著改善(F=180.615,P<0.01)。见图1(c)。

2.2.4疲劳症状轨迹

轨迹1(T1)是无疲劳症状，约19%患者在手术前手术后均无明显疲劳表现；轨迹2(T2)是轻度型，约61%患者术前有轻度疲劳症状，于术后6周随访时显著改善(F=194.607,P<0.01)；轨迹3(T3)是中度型，约20%患者术前有中度疲劳症状，于术后有所改善，但经比较差异无统计学意义。见图1(d)。

2.2.5抑郁症状轨迹

轨迹1(T1)是轻度型，约39%患者术前持续轻度抑郁症状，于术后1周时显著改善(F=45.527,P<0.01)；轨迹2(T2)是中度型，约45%患者术前为中度抑郁，术后逐渐缓解，于术后6周时显著改善(F=28.968,P=0.001)；轨迹3(T3)是持续重度型，约16%患者术前为重度抑郁，术后较术前稍有改善，但经比较差异无统计学意义。见图1(e)。

2.2.6焦虑症状轨迹

轨迹1(T1)是无焦虑症状，约26%患者在手术前手术后均无焦虑症状出现；轨迹2(T2)是轻度快速缓解型，约45%患者术前为轻度焦虑，于术后1周时显著改善(F=108.124,P<0.01)；轨迹3(T3)是中度逐渐缓解型，约29%患者术前为中度焦虑，于术后逐渐缓解，并且在术后6周随访时，经比较差异具有统计学意义(F=122.552,P<0.01)。见图1(f)。

图1 6个症状及相应严重程度轨迹图

表2 6个症状的不同轨迹中

2.3 影响症状轨迹的相关因素

根据症状轨迹分析，轨迹1(T1)的预后相对较好，故选择轨迹1(T1)作为对照组，进行多元逻辑回归分析，结果见表3。对于心绞痛症状，ICU住院时间较长的患者较ICU住院时间较短的患者，更容易出现严重的心绞痛轨迹(OR=6.449，P=0.017)，该类患者中，行体外循环下CABG的患者，心绞痛症状缓解的更显著(OR=0.214，P=0.042)。对于呼吸困难症状，年龄≥65岁患者较年龄<65岁的患者，更容易出现最严重的呼吸困难轨迹(OR=9.321，P<0.001)。对于疲劳症状，ICU住院时间较长(OR=7.627，P=0.002)或建立血管数较少(OR=5.871，P=0.019)的患者更容易出现最严重的疲劳轨迹。对于抑郁症状，吸烟的患者最有可能出现最差的恢复轨迹(OR=6.476，P=0.018)，而且缺乏规律运动的患者更有可能经历较长时间的抑郁症消退期(OR=3.148，P=0.034)。建立血管数少的患者更容易存在较差的睡眠(OR=4.133，P=0.039)以及更严重焦虑症状(OR=4.423，P=0.040)。

患者在人口学上分布差异 例

3 讨论

3.1 CABG术后患者存在多个症状轨迹

本研究结果显示，CABG术后3个月，最困扰患者的症状是心绞痛、呼吸困难、抑郁、疲劳、睡眠障碍和焦虑，且每种症状具有不同的严重程度。据此，构建出不同严重程度症状的恢复轨迹。CABG患者术后3个月各症状总体在逐渐缓解：心绞痛症状中度疼痛快速缓解，轻度疼痛较为持续；轻度睡眠障碍症状无明显差异，中度睡眠障碍逐渐缓解；轻度呼吸困难无明显变化，中度呼吸困难部分快速缓解、部分逐渐缓解；部分患者无明显疲劳表现，轻度、中度疲劳逐渐缓解；轻度抑郁术后明显改善，中度抑郁逐渐缓解，重度抑郁较为持续；部分患者持续无焦虑症状，轻度焦虑快速缓解，中度焦虑逐渐缓解。

3.2 影响CABG术后患者存在多个症状轨迹的原因分析

本研究发现年龄≥65岁、ICU住院时间较长、建立的血管数较少、非体外循环下行CABG以及吸烟和缺乏规律运动等因素与CABG术后患者较差的症状轨迹相关。在手术前认识到这些危险因素和相应的潜在恢复模式，可以为CABG术后患者提供有针对性的出院康复计划。

表3 症状轨迹的影响因素

3.2.1ICU停留时间

本研究结果表明，ICU停留时间较长(4～7 d)的患者更有可能存在持续的心绞痛，这可能是因为较长时间ICU住院的患者的心肌损伤面积更大或是出现了其他并发症，影响了患者的恢复，导致存在了持续的心绞痛[5]。长时间的ICU停留，相对封闭的环境和缺乏家人的陪伴与关爱，受制于心功能的影响和绝对卧床的约束，患者运动量下降，更容易出现疲劳的症状和抑郁状态[6]，尤其对于机械通气患者，甚至出现谵妄症状，这与ICU的环境、睡眠剥夺和使用镇静镇痛药物存在一定的关系[7]。

3.2.2体外循环

本研究发现体外循环和非体外循环下行CABG相比，体外循环与手术后心绞痛快速缓解有相关性。王消防等[8]在体外循环与非体外循环的对比研究中，认为非体外循环减少了血制品的使用量和体外循环带来的影响，如无心脏靶血管问题，推荐使用非体外循环下CABG。但是，Kowalewski等[9]研究发现，对于心肌梗死高风险患者，体外循环下CABG的收益更大。一项来自51个研究的16 904例的荟萃分析显示，非体外循环与搭桥失败和血运重建(体外循环)有相关性[10]。这些高级别等级的证据可能更支持目前的发现，即体外循环患者心绞痛缓解更加显著。因为，体外循环下，心脏暂时停搏，手术操作更加快和准，缩短了整体手术时间。因此体外循环下CABG术后心绞痛的快速恢复，缩短了ICU的停留时间，加速了出院后呼吸困难、疲劳感和抑郁症状恢复。

3.2.3年龄

本研究结果发现年龄≥65岁的患者更容易出现最严重的呼吸困难和抑郁轨迹，考虑与高龄患者的心肺储备功能较差，对疾病缺乏全面的认识和理解，更加容易出现呼吸困难和抑郁状态[11]。本研究发现这些轨迹之间表现出了异质性，必须加以区分。因此，需要更多的研究来确定年龄对呼吸困难和抑郁轨迹的影响。

3.2.4建立的血管数

建立血管数少的患者更容易出现最严重的疲劳症状轨迹，3个月后仍然具有疲劳症状。该发现具有重要意义，因为疲劳是心力衰竭患者预后不良和高病死率的预测指标[12]。值得注意的是，本研究中多达20%的患者术后疲劳症状得分仅略有降低。分析可能原因为建立较少血管数的患者，通常在左主冠状动脉和/或左前降支冠状动脉近端受阻，因此在手术期间通常需要更长的血管钳夹时间。由于CABG时间的延长以及由此相关的ICU停留时间更长，因此血管数建立较少的患者更有可能经历更严重的疲劳症状轨迹。

3.2.5运动

无规律运动的患者更容易出现更严重的呼吸困难。分析可能原因为运动催生的神经源性分化因子(NeuroD1)可使局部新生神经元增多并保护运动功能[13]。运动可以减轻精神压力，能使脑血流量和内啡肽分泌增加，进而减轻呼吸困难症状。规律运动与抑郁的严重程度有密切相关性，强烈建议在CABG术后，患者心肺功能可以耐受的前提下进行早期规律运动。

3.2.6吸烟

本研究显示吸烟与最严重的抑郁、焦虑、疲劳轨迹有关。目前认为，尼古丁通过激活大脑皮层多巴胺系统产生兴奋性、依赖性，当尼古丁突然戒断时，会导致精神和神经学依赖症状。吸烟成瘾的发生和抑郁的产生二者在机体内可能有共同的神经递质通路，吸烟能促进脑中多巴胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、γ氨酪酸和谷氨酸盐等生物胺神经递质的释放，而各种抗抑郁药物也是通过调节这些生物胺神经递质通路起作用[14]。因此，吸烟和抑郁之间的相关性可能是双向的，强烈建议行CABG的患者戒烟，以减轻抑郁、焦虑等症状。