两种不同减压置钉术式治疗多节段胸腰椎结核的比较

陈勇喜 覃海飚 农必华 覃浩然 付拴虎 宋泉生 卢大汉 谷金

广西中医药大学第一附属医院脊柱外科（南宁530003）

脊柱结核（thoracolumbar tuberculosis，TB）是骨结核的常见部位，多见于胸腰椎，是脊柱后凸畸形最常见的原因［1］。近年来，非典型脊柱结核的发生率呈上升趋势，由于起病隐匿，部分患者初次就诊时就已表现为明显的骨质破坏、脊柱畸形、脓肿形成以及脊髓受压，这种情况往往需要手术治疗［2-3］。脊柱结核手术入路的术式很多，有前路、后路、前后和后前联合入路等，目前临床上各种手术入路相关文献报道较多［4-11］。具体采用哪种入路，尚无统一方案。随着脊柱微创技术的发展，有学者报道［12］采用经皮钉联合极外侧病灶清除微创融合方法治疗脊柱结核，取得了不错疗效。然而，对于多节段胸腰椎结核（multilevel thoracolumbar tuberculosis，MTB），其以多个椎体、椎间盘的破坏及多个卫星灶为主要表现，伴有大量椎旁脓肿形成，传统的手术入路术式存在出血多、创伤大、恢复慢、患者手术耐受差等缺点。为减少创伤，2008年4月至2016年1月我科采用微创经皮椎弓根螺钉技术联合前路小切口病灶清除植骨术治疗MTB，取得了良好疗效，现进行回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院脊柱外科在2008年4月至2016年1月收治的符合纳入标准的MTB 患者156 例，按美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级：C 级9 例，D 级20 例，E 级127 例；分为观察组和对照组，每组各78 例。观察组采用一期后路经皮椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除植骨术治疗；对照组采用一期后路病灶清除植骨内固定术治疗。患者均有不同程度的腰背部疼痛、脊柱后凸及神经功能损害，伴有潮热、盗汗、消瘦等全身症状，两组患者术前一般资料见表1。两组患者在性别、年龄、病变节段、VAS 及ODI 指数、cobb 角等一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）均为成人胸腰椎结核，连续性破坏椎体≥3 个；（2）椎体前中柱破坏为主，且局部不稳定，无椎体附件破坏，椎间、椎旁脓肿或腰大肌脓肿形成，伴或不伴有神经压受压症状；（3）患者及家属对手术方案知情同意，并且术后配合随访。

排除标准：（1）全身情况差或合并其他疾病不能耐受手术或麻醉者；（2）椎体后柱破坏为主或附件破坏，椎管内大量脓肿形成；（3）严重骨质疏松及合并脊柱骨肿瘤者；（4）合并感染或身体他处有感染病灶未控制者。

1.3 术前准备所有患者术前均予常规利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗2～4 周，同时予输血及加强营养等治疗，血沉下降到＜25 mm/h，C 反应蛋白基本正常，全身结核中毒症状明显减轻，血红蛋白＞100 g/L 时再予安排手术。

1.4 手术方法两组患者均一期手术完成，两组手术均由同一医疗组医务人员完成，主刀术者为同一人。均采用气管插管全身麻醉。

1.4.1 后路经皮椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除植骨术组患者先取俯卧位，在C 形臂透视下定位固定节段椎弓根的开口部位即“眼睛”和主要病变椎体，用标记笔在皮肤上作出标记。常规消毒铺巾，在C 型臂引导下置入空心椎弓根螺钉，按照胸腰椎生理弧度预弯放置连接棒，拧紧螺母。C 型臂透视椎管内无占位，后凸畸形矫正，内固定位置满意。冲洗缝合切口。然后，患者改为侧卧位，腰椎结核患者取下腹部腹膜外入路，胸腰椎结核患者取胸腹联合切口，胸椎结核患者取经胸腔入路。充分显露病变节段病灶，缝扎椎体前缘两侧节段血管后电刀切开，清理中心病灶、卫星灶和椎管内的寒性脓肿、死骨、硬化骨，对于病灶在对侧的，用刮匙或有角度的髓核钳予对侧病灶清除，清理软骨终板准备植骨，自体植骨的予支撑植骨融合节段的上下椎体各开一骨槽，截取合适大小的肋骨或三面皮质髂骨块放入椎体间骨槽内并嵌紧，或椎体间置入合适大小的钛笼植骨，局部喷洒链霉素粉剂。开胸手术者放置胸腔闭式引流，腹膜外入路者放置负压引流，切口逐层缝合。本组使用自体肋骨植骨46 例，髂骨11 例，钛笼植骨21 例（图1）。

1.4.2 后路病灶清除植骨内固定术组取俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，剥离棘突两侧骶棘肌，显露病椎及固定节段椎板、关节突关节，在病椎上下相邻1～2 个椎体植入椎弓根螺钉，安置连接棒，临时固定以维持清理病灶时脊柱的稳定性；以椎体破坏明显、脓肿较多一侧作为减压侧，切除病灶清除侧关节突关节、椎弓根后进入病变部位，清除坏死椎间盘、死骨、硬化骨和干酪样组织等。病灶内放置链霉素粉剂。视情况植入自体碎骨或填充自体碎骨的钛网，并嵌压紧密，植骨前先撑开目标节段，植骨后再锁紧。最后透视确定植入物位置及畸形矫正满意后。切口内放置引流管，逐层关闭切口。本组使用自体肋骨植骨37 例，钛笼植骨41 例。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups x ± s

1.5 术后处理术后常规静滴广谱抗生素5～7 d，同时予对症治疗，引流液＜50 mL 时拔除引流管。拔除引流管后嘱患者配戴胸腰段支具开始下床活动，14 d 拆线。予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗1年以上，平均14 个月。定期复查肝肾功能及血沉。

1.6 疗效评价标准

1.6.1 手术一般情况评价包括记录两组患者手术时间、手术出血量、住院时间以及住院费用。

1.6.2 术后并发症评价对两组患者术后常出现的并发症如脑脊液漏、切口感染、窦道形成、结核复发、内固定松动情况等进行统计。

1.6.3 术后疗效评估标准术后对156 例患者定期随访，随访时间14～55 个月，平均38 个月。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估患者功能状态及生活质量。术后定期复查X 线片或CT 片，了解内固定松动、后凸矫正丢失及植骨融合情况等。手术前后测量矢状位Cobb 角，采用Bridwell 标准评价植骨融合情况。

1.7 统计学方法对收集的资料应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差形式表示，采用独立样本t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般手术情况比较观察组的手术时间、手术出血量、住院时间以及住院费用和对照组比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、手术出血量、住院时间以及住院费用比较Tab.2 Comparison of operation time，blood loss，hospital stay and hospitalization expenses between the two groups x ± s

2.2 两组术后并发症比较两组术后均未出现切口感染、神经、脏器损伤。观察组术后无脑脊液漏、窦道形成、内脏损伤及复发病例。对照组发生脑脊液漏5 例、窦道形成2 例、结核复发3 例，均经相应处理后治愈。按Bridwell 标准，两组病例椎间植骨均骨性融合，融合时间4.5 ～9 个月，平均（7.5 ± 1.5）个月；两组随访期间所有病例均未发生内固定松动、脱出等相关并发症。术后神经损害症状病例均缓解，无加重。神经功能：3 例由C 级恢复为D 级，其余153 例均恢复至E 级。见表3。

表3 两组手术术后并发症的比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

2.3 两组患者手术前后VAS 评分比较两组患者术后1 周、3、12 个月及末次随访的VAS 评分与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1 周和术后3 个月的VAS 评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，两组之间的VAS评分在术后12 个月及末次随访相比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者手术前后ODI 指数比较两组患者术后1 周、3、12 个月及末次随访的ODI 指数与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后1 周和术后3 个月的ODI 指数相比差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，两组之间的ODI 指数在术后12 个月及末次随访相比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组患者手术前后Cobb 角比较两组患者术后1 周、3、12 个月及末次随访的Cobb 角与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05），两组术后1 周和术后3 个月的Cobb 角相比差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，两组之间的Cobb 角在术后12 个月及末次随访相比较，对照组Cobb 角明显丢失，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表6。

2.6 典型病例见图1。患者毛某某，女，22 岁，因“反复胸背部疼痛2年，加重6 个月”入院，经治疗后痊愈。

表4 两组治疗前后VAS 评分的比较Tab.4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ± s

表4 两组治疗前后VAS 评分的比较Tab.4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ± s

注：与术前比较，*P ＜0.05

组别观察组对照组t 值P 值例数78 78治疗前7.00 ± 0.50 7.10 ± 0.40治疗后1 周3.40 ± 0.70*3.50 ± 0.60*-0.952 0.317 3 个月3.60 ± 0.40*3.50 ± 0.50*1.429 0.156 12 个月3.20 ± 0.50*3.60 ± 0.40*-5.714 0.001末次随访2.50 ± 0.70*3.50 ± 1.20*-6.329 0.001

表5 两组治疗前后ODI 指数的比较Tab.5 Comparison of ODI index between the two groups before and after treatment ± s

表5 两组治疗前后ODI 指数的比较Tab.5 Comparison of ODI index between the two groups before and after treatment ± s

注：与术前比较，*P ＜0.05

组别观察组对照组t 值P 值例数78 78治疗前73.45 ± 4.35 74.40 ± 4.32治疗后1 周22.50 ± 6.80*21.56 ± 6.90*0.855 0.378 3 个月20.72 ± 6.50*20.82 ± 6.59*-0.961 0.268 12 个月18.82 ± 6.39*21.80 ± 6.59*-2.885 0.005末次随访17.82 ± 6.59*20.81 ± 6.50*-2.861 0.005

表6 两组治疗前后Cobb 角的比较Tab.6 Comparison of Cobb angle between the two groups before and after treatment ± s

表6 两组治疗前后Cobb 角的比较Tab.6 Comparison of Cobb angle between the two groups before and after treatment ± s

组别观察组对照组t 值P 值例数78 78治疗前45.68 ± 5.57 45.75 ± 5.67治疗后1 周25.65 ± 2.65*25.80 ± 2.75*-0.347 0.817 3 个月25.24 ± 2.57*25.95 ± 2.57*-1.727 0.087 12 个月25.27 ± 2.45*28.27 ± 2.35*-7.833 0.001末次随访25.36 ± 2.50*29.35 ± 2.45*-10.076 0.001

3 讨论

MTB 是指椎体破坏≥3 个节段的脊柱结核，其病变部位广泛，多个椎体、椎间盘受累并伴有多个卫星灶和广泛的椎旁脓肿，常有不同程度的后凸畸形和神经损害表现；因此，往往需要手术治疗。对于MTB 手术方式是采用前路、后路、前后还是后前联合入路，目前临床上尚有争议。前路手术因能充分显露、清除病灶及椎体间植骨，其优势是别的入路无法比拟的［13］。但是对于MTB 采用前路病灶清除后前路固定存在可供置入内固定装置的空间且同时避开病灶的部位非常有限，且需要相当大范围的暴露，增加了手术创伤和脏器损伤的风险，更重要的是因肋骨的阻挡，前路的长节段固定非常困难甚至不可能实现。另外，前路手术还存在内固定松动、矫形欠佳等缺陷［14］。为克服前路手术的不足，前后联合入路越来越受到临床的重视，传统的后路切开开放椎弓根螺钉固定联合前路病灶清除植骨术治疗MTB 在临床广为推崇［15］。该术式能很好的清理前方病灶和椎间植骨，后路的椎弓根螺钉也能够在后柱未被结核菌感染的骨质里实现坚强的固定，在生物力学方面显著优于前路固定［14］；且可以轻松实现对病变节段及相邻节段的长节段固定，在更好地矫正脊柱畸形的同时分散内固定的应力，术后在维持脊柱稳定性及预防长期矫正丢失方面效果更佳［16］。但后路开放置钉使脊柱后方结构剥离、暴露范围大，增加了术后感染的风险和术后康复时间。近年来，有学者主张采用后路病灶清除植骨内固定手术，认为后路病灶清除减压植骨融合内固定术安全、有效［17-20］。但后路病灶清除植骨内固定手术需要全部显露病椎及上下内固定节段之间的肌肉组织，切除病灶清除侧关节突关节、椎弓根等后柱结构，进一步破坏脊柱的稳定性，增加了创伤和出血，延长了住院和康复时间。同时后方清理病灶及植骨也增加了脊髓损伤及脑脊液漏的风险，不利于术后的恢复［21］。

图1 经皮椎弓根螺钉技术联合前路小切口病灶清除植骨术组治疗MTB 术前、术后影像学表现Fig.1 Preoperative and postoperative imaging findings of percutaneous pedicle screw technique combined with anterior small incision debridement and bone grafting in the treatment of multi segmental thoracolumbar tuberculosis

因此，鉴于以上手术方式的不足，对于MTB 的患者，本研究采用后路经皮椎弓根螺钉固定联合前路小切口病灶清除植骨术治疗，后路经皮椎弓根螺钉置入微创技术与传统后路开放手术相比优势明显，其不但创伤小、恢复快，也减少了软组织剥离、脊柱后方结构破坏及脊髓损伤的风险［22］。本研究观察组采用后路经皮椎弓根螺钉固定联合前路小切口手术治疗，其在手术时间、出血量、住院时间、住院费用及术后并发症发生率均优于采用后路病灶清除植骨内固定手术的对照组（P＜0.05）。观察组采用前路直视下病灶清除，视野充分，病灶清除范围较后路更加彻底，还可对寒性脓肿少、骨破坏轻及孤立的卫星病灶也可同时清理，减少了复发的可能。对照组采用后路病灶清除术式只能对破坏重、局部寒性脓肿多、椎管占位及后凸畸形严重的中心病灶清除加植骨，对于寒性脓肿少、骨破坏轻及孤立的卫星病灶无法行病灶清除，这就为术后结核复发埋下了隐患。目前主流观点认为病灶清除不彻底是脊柱结核术后复发的危险因素，强调彻底的病灶清除是保证手术成功的关键。本研究对照组采用后路病灶清除植骨内固定手术后也出现了不少脑脊液漏、窦道形成、结核复发等并发症病例，这和相关文献报道相一致［21，23］。

本研究观察组前路不需要内固定，所以只显露病变椎体即可，切口较常规前路切口小。而且植骨融合后取出内固定创伤更小、更加方便。本研究两组术后1 周和术后3 个月的VAS 评分、ODI指数、Cobb 角相比差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方法治疗MTB 均效果明显；但两组术后12 个月及末次随访的VAS 评分、ODI 指数、Cobb 角相比较，观察组优于对照组（P＜0.05），因此，笔者认为对照组中远期效果欠佳的原因和其手术创伤、术后并发症有关，对照组采用的后路病灶清除植骨内固定手术对脊柱后柱结构的破坏不利于其后期脊柱稳定性和后凸畸形矫正度Cobb角的维持。虽然观察组较对照组优势明显，但观察组采用的后路经皮椎弓根螺钉置钉技术和前路小切口病灶清除植骨术均需要一定的开放手术经验和学习曲线，对于MTB 的治疗，笔者建议采用自己最熟悉的入路方式和根据病灶特点采用个性化的治疗方案，随着近年来脊柱器械的精细化和脊柱内镜的发展，对于脊柱结核的治疗将越来越微创。

综上所述，相较于一期后路病灶清除植骨内固定术，采取一期后路经皮椎弓根螺钉联合前路小切口病灶清除植骨术治疗MTB，具有创伤小、不破坏脊柱后方结构、病灶清除彻底、并发症少、远期效果好等优点，值得临床推广。