促红细胞生成素联合亚低温治疗中重度新生儿缺氧缺血性脑病疗效及治疗期间安全性分析

李修晶 赵芳萍 刘东海 石静云 谈笑 王陆军

甘肃省妇幼保健院（兰州730000）

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encepholopathy，HIE）是导致新生儿死亡和致残的主要原因之一［1-2］，近年来随着临床研究发现［3-4］，亚低温治疗可显著改善学龄儿童认知功能，降低HIE 病死率、致残率，但仍有50%左右HIE 患儿会发生严重致残或死亡等不良事件。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种激素样物质，能促进红细胞生成［5-6］，且动物实验表明其具有一定脑保护作用［7］，在亚低温基础上联合EPO 治疗HIE已成为近年研究热点。有学者认为，外源性使用EPO 会导致血小板活性增强、血栓形成等不良事件［8］，而有研究显示，低剂量重组人促红细胞生成素（rh-EPO）治疗中度HIE，能减少神经系统后遗症，且未发现明显不良事件［9］。关于其治疗期间安全性，临床尚不统一。因此，本研究以前瞻性随机研究设计，设置阴性对照组，旨在进一步探讨EPO联合亚低温治疗的安全性，并探讨治疗中重度HIE 的效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年3月至2019年6月收治的满足亚低温标准的中重度HIE 患儿92 例进行随机对照研究，均符合以下标准：（1）纳入标准：出生体质量≥2 500 g，胎龄≥36 周；符合亚低温治疗标准［10］，并于6 h 内进行亚低温治疗；符合中重度HIE 诊断及分级标准［11］；复苏时间＞15 min 或1 min Apgar 评分＜3 分，5 min Apgar 评分＜5 分；出生后60 min 内PH ＜7.10 或BE ≤-16 mmol/L；出生6 h 内出现惊厥、反射异常、昏迷、呼吸不规律、肌张力低下等神经系统症状和体征；患儿家属均知情同意。（2）排除标准：先天性代谢异常、染色体异常、畸形等先天性疾病；严重肝肾功能疾病者；母亲产前产时伴有严重感染者；母亲有吸毒史或麻醉依赖者；亚低温及EPO 治疗禁忌证；出血倾向、严重失血性贫血、呼吸道阻塞性疾病；颅内出血、颅骨骨折等导致脑损伤。所有患儿按照就诊顺序编号，并采用电脑随机数字表，按照1∶1 配对原则，随机生成分组，各46 例。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准符合中华医学会儿科分会制定的HIE 标准［11］或经aEEG 扫描20 min 以上监测出现异常：（1）上边界电压≤10 μV 为严重异常；（2）下边界电压＜5 μV 且上边界电压＞10 μV 为重度异常；（3）惊厥发作。存在上述任意一项即可确诊。

1.3 治疗方法所有患儿均参照《实用新生儿学》进行HIE 常规治疗。

1.3.1 实验组亚低温联合EPO（重组人促红素注射液，批准文号S20050090）治疗，（1）亚低温治疗：采用亚低温治疗仪（美国CSZ）治疗，患儿置于变温循环液的低温垫上，以患儿体温设置初始温度，每隔10 min 检测1 次肛温，根据检测结果调整治疗仪温度，1 h 内增温至维持温度33.5 ℃，维持此温度3 d；3 d 后予以自然复温，每隔6 h 检测肛温1 次，确保肛温增幅＜0.5 ℃/h，对12 h 后温度未至36 ℃患儿予以辅助远红外线辐射升温措施。（2）EPO 治疗：于出生后12 h 内静脉滴注rh-EPO（哈药集团生物工程有限公司，批准文号S20050090）1 000 U/kg，隔天1 次，治疗14 d。

1.3.2 对照组给予亚低温治疗72 h，方法同对照组，同时于出生后12 h 内静脉滴注与实验组EPO 同等剂量、同样给药方法的生理盐水，隔天1 次，治疗14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性评估监测治疗期间生命体征、血常规肝肾功能、血糖等情况，并统计对比两组治疗期间不良事件发生情况。（1）一般不良事件：①低血压、凝血功能障碍、肾功能异常、低钠血症、低钾血症、骨髓抑制、肝酶升高、呼吸窘迫、全身性感染、低钙血症、体温控制困难、低温导致的颅内出血、高胆红素血症。（2）严重不良事件：严重心律失常；大静脉血栓形成；无法纠正的低血压（充分补液和输注≥20 μg/（kg·min）多巴胺仍然无法纠正；（3）治疗期间放弃治疗事件；（4）死亡。

1.4.2 常规生化指标检测对比两组亚低温治疗前、EPO 治疗结束后常规生化指标［红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、血小板（PLT）、谷丙转氨酶、心肌酶、肌酐、C 反应蛋白（CRP）］变化情况。

1.4.3 神经行为评定于出生后7、14、28 d 分别采用新生儿神经行为评定（NBNA，20 项）进行评估［12］，均由同一组医师评估，评估前统一培训考核，合格后方可参与评估。评估环境设置；喂奶后1 h，室温设置22 ～27 ℃，安静或光线半暗环境下评估。评估时间：10 min；检查工具：秒表1 个、长方形红色塑料盒1 个，直径为6 ～8 cm 红色皮球1 个，手电筒1 个，评分标准：基本项目20 个，原始反射3 项、主动肌张力4 项、被动肌张力4 项、行为能力6 项、一般评价3 项。每项评分1 ～2 分，满分40分，35 分及以上为正常，＜35 分为异常。若患儿中途哭闹不配合，可先中断，进行间隔检查。

1.4.4 婴幼儿智能发育评估两组患儿均于生后3月龄、6月龄、1年进行智能发育（CDCC）评估［13］，包括智力发育指数（MDI）、心理运动发育指数（PDI）。其中采用智力发育量表评估MDI，主要通过婴幼儿感知是否敏锐、有无分辨能力、对外界能否做出一些反应能力、有无记忆学习回答各种问题能力、抽象思维早期概括或分类能力以及对声音反应等内容进行评估，共121 个项目，根据分值依次分为智能非常优秀（≥130 分）、智能优秀（120～129 分）、智能中上等（110 ～119 分）、智能中等（90 ～109分）、智能中下等（80 ～89分）、智能处于边缘状态（70 ～79）、智能缺陷（≤69）等7个智能等级。

1.4.5 预后随访两组患儿出院后随访1年，出生后3 个月内每个月随访1 次，3 ～6 个月时每2 个月随访1 次，6 ～12 个月时3 个月随访1 次。由本院进行培训的专业人员进行头形、头围、运动发育、肌张力、姿势与反射神经系统检查。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 对数据进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，两组比较t检验；计数资料用例（%）表示，两组比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料两组孕周、性别、体重、1 min Apgar 评分、惊厥、顺产发生情况等基线资料均衡可比（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料Tab.1 Two sets of baseline data

2.2 两组NBNA 比较实验组出生后7、14、28 d NBNA评分呈升高趋势，且均大于对照组（P＜0.05）；见表2。

表2 两组NBNA 比较Tab.2 Comparison of two groups of NBNA x±s，分

2.3 CDCC实验组3月龄、6月龄、12月龄MDI和PDI 评分均大于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 生化指标比较亚低温治疗前两组Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙转氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；EPO 治疗结束后观察组Hb、RBC、HcT 高于对照组，PLT 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；EPO 治疗结束后两组谷丙转氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 治疗期间安全性分析两组治疗期间均无严重不良事件、放弃治疗事件、死亡事件发生，两组一般不良事件发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3 两组CDCC 评分比较Tab.3 Comparison of two groups of CDCC scores x±s，分

2.6 后遗症发生率比较实验组后遗症发生率（8.70%）与对照组（13.04%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

3 讨论

HIE 主要是因围生期窒息缺血缺氧导致脑损伤［14-15］，流行病学调查显示，我国新生儿HIE 发生率占活产儿0.3% ～0.6%，但其中15% ～20% HIE在新生儿期即死亡，存活人数中仍有20% ～30%患儿会遗留不同程度神经系统后遗症［16］。

表4 生化指标比较Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

表4 生化指标比较Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

时间亚低温治疗前EPO 治疗结束后组别实验组对照组t 值P 值实验组对照组t 值P 值例数46 46 46 46 Hb（g/L）169.82 ± 31.08 154.79 ± 41.60 1.963 0.053 155.01 ± 20.53 137.48 ± 21.89 3.962＜0.001 RBC（× 1012/L）5.53 ± 4.74 4.30 ± 1.15 1.710 0.091 4.58 ± 0.53 4.09 ± 0.62 4.074＜0.001 HcT（%）50.67 ± 8.50 46.87 ± 11.81 1.771 0.080 46.19 ± 5.68 40.16 ± 6.38 4.788＜0.001 PLT（× 109/L）200.24 ± 76.89 219.38 ± 60.49 1.327 0.188 203.88 ± 86.68 387.59 ± 133.95 7.809＜0.001时间亚低温治疗前亚低温治疗结束时组别实验组对照组t 值P 值实验组对照组t 值P 值例数46 46 46 46谷丙转氨酶74.50 ± 106.39 60.93 ± 65.90 0.735 0.464 64.79 ± 116.38 56.93 ± 93.86 0.357 0.722心肌酶472.85 ± 460.84 411.62 ± 581.58 0.560 0.577 200.75 ± 277.73 270.95 ± 450.28 0.900 0.371肌酐84.97 ± 39.01 90.55 ± 43.40 0.649 0.518 60.64 ± 51.46 74.76 ± 53.48 1.290 0.200 CRP 6.26 ± 9.60 11.02 ± 20.47 1.428 0.157 13.04 ± 21.67 15.65 ± 27.26 0.508 0.613

表5 两组一般不良事件发生率对比Tab.5 Comparison of the incidence of general adverse events between the two groups 例

表6 两组后遗症发生率比较Tab.6 Comparison of incidence of sequelae between two groups 例（%）

现阶段亚低温是治疗HIE 有效手段［17-18］，研究资料显示，其能通过人工诱导的方法，选择性将患儿脑温降低2～4 ℃，能够调节脑血流速度，降低脑细胞能量代谢及氧耗，降低颅内压及兴奋性氨基酸的释放，减少氧自由基的生成，缓解脑水肿，促进脑细胞功能稳定及结构修复，发挥对神经元保护作用［19-20］。同时亚低温不会影响患者血压、血糖、血PH 值、血氧分压及其他组织器官，且其价格低廉、操作简便。因此当新生儿出现窒息后，越早运用，其效果越好。但亚低温对重度HIE 患儿效果有限，仍具有较高的致残和病死率。EPO 被认为是具有再生和保护神经作用的细胞因子，具有较强促红细胞分化增殖作用，其受体在成熟神经元细胞、少突胶质细胞、神经元祖细胞、星形胶质细胞、小胶质细胞均有表达。最初EPO 主要应用于慢性肾性贫血的治疗及早产儿贫血的防治，随着研究进展，越来越多研究显示，EPO 还具有缺血缺氧脑损伤保护作用［21-23］。林才等［24］研究中发现联合EPO 治疗，可以更好保护HIE 患儿受损脑组织，调节神经细胞的生成。本研究采用前瞻性随机研究设计，结果发现实验组反射、肌张力恢复时间短于对照组，出生后7 ～28 d NBNA 评分升高幅度均高于对照组，与上述研究结果相似，提示联合EPO 治疗能促进症状改善，减轻神经损伤。通过外源性补充EPO 能透过血脑屏障，降低脑损伤标志物蛋白水平［25］，同时还能降低血清髓鞘碱性蛋白水平，促进神经细胞修复，同时还具有一定的神经营养作用［26-28］，因此联合EPO 能通过上述作用减轻缺血缺氧导致的神经损伤，发挥脑神经保护作用。本研究进一步对中重度HIE 远期疗效研究显示，实验组3、6、12月龄MDI、PDI 评分均大于对照组，说明联合EPO 在改善远期预后方面也具有重要意义。本研究实验组后遗症发生率为8.70%，虽低于对照组（13.04%），有降低趋势，但统计学方面不显著，其原因猜想可能和本研究例数较少有关，有待大样本远期论证。

既往研究中，多倾向于效果研究，但对治疗期间安全性详细研究较少。本研究基于此研究发现，两组治疗期间均无严重不良事件、放弃治疗事件、死亡事件发生，两组一般不良事件发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明联合EPO治疗具有一定的安全性。本研究进一步对Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙转氨酶、心肌酶、肌酐、CR 等常规生化指标研究发现，两组治疗14 d 内，上述指标呈现出趋势性变动，且EPO 治疗结束后观察组Hb、RBC、HcT 高于对照组，PLT 低于对照组（P＜0.05），可能与注入EPO 有关。EPO 为治疗HIE 提供了新的治疗途径，但也有学者认为长期使用EPO 会对正常神经产生一定影响［29］，主要认为有三个方面，一是EPO 产生于大脑发育阶段，此期间补充外源性EPO 可能会导致内源性EPO 产生及受体表达功能受到抑制；二是，EPO 会诱导神经元细胞增殖，通过外源性补充，可能对正常多能肝细胞增殖和分化产生不良影响；三是，EPO 会抑制细胞凋亡，会干扰大脑发育过程某些环境，从而影响远期预后。因此，应加强大样本远期神经发育研究，从而提供更为客观的评价。

综上认为，EPO 联合亚低温治疗中重度HIE能进一步减轻早期应激损伤，减轻患儿智力、神经损伤，提高预后，且不增加治疗期间不良事件发生风险。