儿童检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的影响因素分析*

陈虹宇，黄双双，孙丽芳，赖建威，叶炳均，刘亚丽，姜含芳△

1.广东省深圳市儿童医院检验科，广东深圳 518026；2.嘉应学院医学院基础部医学检验技术，广东梅州 541000

肺炎克雷伯菌(KP)是临床上检出率仅次于大肠埃希菌的革兰阴性菌，是重要的条件致病菌之一，机体免疫力低下时，造成呼吸道、泌尿道、血流等各种医院获得性感染，在医院重症监护病房(ICU)中最为常见[1-2]。自1996年报道产KPC型碳青霉烯酶的KP以来，全球的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)的检出率逐年上升，并相继发现不同型别的CRE，其中编码碳青霉烯酶的基因常位于质粒上，使得碳青霉烯酶基因更易在细菌间转导传播，最终可能导致耐药性广泛传播[3-4]。

而在CRE中，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的占比最高，CRKP对大多数种类的抗菌药物耐药，这使得能够治疗CRKP感染的抗菌药物有限，其中仅包括替加环素、多粘菌素类、少数氨基糖苷类和磷霉素[5]。由于CRKP感染具有易扩散、难治疗的特性，预防感染具有重要的临床意义，因此本研究就CRKP检出的危险因素进行了探讨，为医院的CRKP防控提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取深圳市儿童医院2013年1月至2018年12月检出KP的住院患儿为研究对象，对其病例资料进行收集，包括性别、年龄、标本类型等基础资料，入院原因、出入院时间、入院治疗情况的全过程记录。剔除临床资料不全、抗菌药物使用情况不明、疑似污染菌感染的病例。将检出CRKP感染的60例患儿纳入病例组，选取同期检出对碳青霉烯类药物敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)感染患儿60例纳入对照组。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定和药敏试验 应用血平板和麦康凯平板分离细菌，通过梅里埃VITEK-MS细菌质谱鉴定仪对细菌进行鉴定，应用VITEK 2 Compact全自动药敏分析仪的GN13药敏卡进行药敏试验。参照美国疾病预防控制中心(CDC)对CRE的定义，对厄他培南、多利培南、亚胺培南、美罗培南耐药或产碳青霉烯酶的菌株，即判断为CRKP。药敏质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。

1.2.2回顾性调查 回顾性调查和分析病例组与对照组的临床资料，包括住院号、姓名、性别、年龄、科室、标本类型、检出时间、检出部位、是否入住ICU、住院时间、检出前侵入性医疗操作、检出前抗菌药物使用情况、合并其他感染、伴随疾病、转归等。

1.3统计学处理 采用SPSS24.0软件对进行统计分析。计数资料采用例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法。采用多因素Logistic回归分析CRKP感染的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1科室分布和检出部位分布 病例组和对照组的病例科室分布为ICU、呼吸科、泌尿外科、血液科、普外科、神经内科、风湿免疫科、新生儿科、心内科等。见表1。病例组和对照组病原菌的检出部位分别为下呼吸道、泌尿道、胃肠道、静脉血等。见表2。

表1 患儿科室分布(n)

表2 病原菌检出部位分布(%)

2.2两组患儿临床资料的比较 结果显示，病例组与对照组入住ICU情况，检出前住院天数[9.00(5.00，20.25)dvs. 3.00(2.00，10.25)d]，气管插管、胃管插管、引流管使用情况，检出前一联、二联、三联及以上抗菌药物使用情况，第三代头孢菌素、舒巴坦/他唑巴坦制剂、糖肽类、碳青霉烯类抗菌药物的使用情况，检出前使用抗菌药物时间>1周，伴随心血管疾病情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿临床资料的比较[n(%)]

2.3多因素Logistic回归分析 将结果2.2中差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，检出前住院天数是儿童CRKP感染的独立危险因素，而检出前使用一联抗菌药物是儿童CRKP感染的保护因素。见表4。

续表3 两组患儿临床资料的比较[n(%)]

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究显示，病例组的主要检出科室为ICU，且入住ICU患者所占比例高于对照组，HUSSEIN等[6]报道，高达72.6%的患者在入住ICU期间检出CRKP。这可能是因为入住ICU的患儿病情较重，身体机能、抵抗力下降，给CRKP的定植和感染提供了机会。而对照组检出的主要科室为呼吸科和泌尿外科。

病例组和对照组CRKP检出部位位于前两位的均为下呼吸道、泌尿道，这表明在患儿中，CRKP更容易在呼吸系统和泌尿系统中定植或引起呼吸系统和泌尿系统感染。

本研究结果显示，两组检出前住院天数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中检出前住院天数为CRKP感染的独立危险因素，这与文献[7]和[8]的研究结果一致。患儿的住院时间越长，接触到耐药病原菌的机会越多，同时，抗菌药物的长期使用，使患儿体内的正常菌群平衡被打破，这些都为CRKP的感染和定植提供了机会。根据回归系数β=-1.161，提示检出前使用一联抗菌药物则儿童检出CRKP的概率较小，而检出前使用多联抗菌药物就有可能增加CRKP检出的可能性，在陈科帆等[9]的研究中表明，多种抗菌药物联用均为影响患者CRKP感染的独立危险因素。

本研究显示病例组气管插管、胃管插管、引流管使用率均高于对照组(P<0.05)。侵入性操作往往会造成患儿不同程度的皮肤黏膜损伤，而皮肤黏膜作为人体第一道防线，常起到阻拦病原微生物侵入体内，充当保护膜的作用。当皮肤黏膜损伤时，其正常的屏障功能会下降或丧失，这为致病菌的侵入打开门户。因此，尽量减少侵入性操作，缩短侵入性操作的时间，加强侵入性操作的护理，以及加强医务人员操作的规范性可以有效降低CRKP的检出率。

抗菌药物的使用与CRKP的检出情况有密切关系。多项研究提出CRKP感染的独立危险因素都与抗菌药物的使用情况有关[10-11]。本研究显示，两组检出前一联、二联、三联及以上抗菌药物使用情况，第三代头孢菌素、舒巴坦/他唑巴坦制剂、糖肽类、碳青霉烯类抗菌药物的使用情况，检出前使用抗菌药物时间>1周比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中检出前碳青霉烯类抗菌药物的使用在国内外的研究中都被证实为CRKP感染的独立危险因素[12-15]。杜霄凌[8]研究认为亚胺培南属高耐药潜能药物，在长期使用碳青霉烯类药物下，容易诱导KPC酶的产生，导致CSKP转化为多重耐药的CRKP。

患者自身的健康状况也和CRKP的检出情况有一定关联。本研究结果表明，病例组中为早产儿的比例明显高于对照组(P<0.05)。由于早产儿在母体中的发育时间较短，可能导致早产儿体质较弱，故对于早产儿的防护和用药应该更加谨慎，以防止多重耐药的细菌感染。此外，病例组伴随心血管疾病发生率高于对照组(P<0.05)。曾凌等[16]研究中也提到患者的基础性疾病较多时，多种疾病的相互作用与影响下，较难评估基础性疾病与检出CRKP的关系，因此需进一步的分层研究。

综上所述，检出前使用一联抗菌药物及住院天数是儿童检出CRKP的影响因素。为减少CRKP的感染，应建立合理的医院感染预防与控制制度，并严格遵守，同时，减少碳青霉烯类抗菌药物的使用。