德国高校医学院的两种课程模式

李 乐，薛英利，赵 娜

（西安医学院医学语言与文化研究中心，陕西西安710021）

德国是世界上实行医学学位制度最早的国家之一，其高等医学教育水平在国际上享有盛名。德国大学医学教育学制为6 年，准确地说是12 个学期加3 个月。2003 年的一项调查显示，德国高校医学毕业生平均用12.9 个学期完成医学学习[1]，总共包括5500 个学时[2]。高校医学教育主要包括医学理论学习、急救培训、护理培训、临床培训、实习以及国家医学考试。本研究利用第一作者在德国11年学习工作的便利，在查阅大量德语文献和德国本地高校官方网站获取研究资料的基础上，通过对在德高校老师和朋友的访谈，并借助他们提供的高校内部学科资料，对德国高校医学院的两种课程模式进行对比研究。

一、德国高校医学院课程模式现状

长期以来，德国采用的是以学科为中心的传统课程模式。传统的医学教育分3个阶段：临床前阶段、临床阶段及实习年阶段。各大学的课程设置大同小异。

为了加强医学理论与实践的结合，自1999年冬季学期，德国大学医学院进行了医学专业教育改革，新型革新模块课程陆续走进德国各大医学院。柏林洪堡大学的查理特医学院（the Charité Berlin）第一个实施医学教育改革，使用革新-模块课程进行教学。这种新型医学课程模式更加注重实践能力和学生的参与度。目前，在德国高校医学院，课程模式呈现多元化：有的医学院仍然采用以学科为中心的传统课程模式，有的采用革新模块课程模式，也有的医学院同时提供两种课程模式供学生自行选择。

二、两种课程模式的比较

以学科为中心的传统医学课程与以不同模块主题为中心的新型革新课程在很多方面存在不同。本研究主要探讨以下四个方面：课程设置（理论教育），授课方式与学习资源，医学实践，以及国家医学考试。在介绍传统医学教育方面，以本文第一作者的母校，德国著名的马丁·路德大学（Martin Luther University of Halle-Wittenberg）医学院[3]为例。在介绍革新模块课程方面，以第一个引进模块课程的德国老牌大学柏林洪堡大学查理特医学院[4]为例。

（一）课程设置

1.传统医学课程设置

在传统课程模式下，医学理论教育分为两个阶段：临床前阶段和临床阶段。

（1）临床前教育。前四个学期属于临床前阶段，要完成大概10 门课程和1 门选修课程的基础理论学习（见表1）。医学理论课程有组织、胚胎、解剖、生理学等；基础自然科学科目有数学、物理、化学、生物、生物化学等；此外，学生还要学习心理学、社会学等课程和1 门选修课；学校会定期给学生提供医学相关学科的综合研讨会。每门课程在学期末将会有不同形式的考试（口试或笔试），通过考试的学生可以在负责该门课程的老师那里领取一张“证书”（Schein），只有积攒到足够的证书才能进行下一步的实习和其他课程的学习，也只有在攒够要求修读科目的证书之后才有资格参加国家医生资格考试。

（2）临床教育。临床阶段为3 年，以实践为主，理论教育占全部课程比例由第三年的2∕3 降至后两年的1∕4。学生在3 年内要完成基础医学、麻醉学、眼科、外科、皮肤性病、妇产科、耳鼻喉科、人类遗传学、内科、儿科、骨科与急诊外科、泌尿学等22门必修课程，其中1门为自选必修课程；此外，学生还要学习14门横断面课程。这类课程在其他课程中发挥着重要的作用，但又不能准确地归属于某门课程，因此被称为横断面课程或者横向课程，比如流行病学、医学人文学科、保健经济学、临床环境医学、老年病学、姑息疗法和疼痛医学等课程都属于横断面课程（见表2）。

2.革新模块医学课程设置

革新模块课程是以器官系统或问题为导向的模块课程，通常每个模块持续2-7 周，围绕一个模块主题，将各学科纵向或者横向整合在一起。从基础的组织器官∕系统讲起，再围绕生命的不同时期，层层深入地展开更为复杂的模块主题研讨。模块课程的理论教育包含基础医学（3 年）和高级医学（2 年）两个阶段（见图1）。

表1 德国马丁·路德大学医学院临床前四个学期课程和实验设置

表2 德国马丁·路德大学医学院临床教育6个学期课程和实验设置

（1）基础医学阶段。前三年的课程属于基础课程，以器官组织为模块进行讲授。第一学年刚开始会有一个迎新模块，介绍医学院和学科，认识导师，熟悉各种学习资料和平台，了解实践课的卫生与安全，参加师生座谈会，展望职业前景等。通过完成这个模块的学习，学生对未来6 年的医学学习有个整体的系统认识，有利于更加自信地开始医学的学习。真正的医学主题模块从细胞开始，由浅至深，逐步过渡到生命、组织器官、人类与社会、免疫系统等模块主题。在第一学年结束时需完成第一次科学论文作业。第二学年围绕各个器官，比如皮肤、心脏及血液循环、呼吸系统、消化系统、神经系统、感官器官等模块进行学习，使学生深入了解人的身体，为进一步掌握病理分析打下基础。第三学年将系统地学习不同的疾病模型，比如基因、新陈代谢和免疫系统相互作用导致的疾病病理模型、感染病病理模型、肿瘤病病理模型、心理病病理模型，以及开展关于性和内分泌系统的学习等，利用前两年学到的基础知识，来理解和分析不同的疾病模型。在第三学年学生要完成第二次学术论文作业和一个针对前三年学习的总结。从这一阶段的最后一学期起，开始增加一些深度学习的课程并提供一些选修课程，学生可以根据自己的情况自主选择。

（2）高级医学阶段。这两年的学习内容更加复杂、深入，以疾病模块为主。第四学年包括的模块主题有胸腔疾病、腹部疾病、血液疾病、内分泌疾病、神经疾病、精神疾病等全科医学方向。第五学年模块方向更加专业，上学期的课程包括孕产模块、儿童青春期疾病和性病等，下学期的模块课程包括生老病死和重症医学模块、急诊医学和医学著作模块，以及内外科、妇科和儿科方面的实验等。在这一学期，学生要完成第三次科研论文。

（二）授课方式和学习资源

在传统课程模式下，医学课程以传统学科为中心设置课程，围绕教材讲解，学习资源非常有限，通常以大班授课为主，教师讲解占主导，学生参与度很低，更多的是被动地接受知识。相对而言，在革新模块教学里，临床前教育和临床教育不再明确划分，而是围绕模块主题展开教学，各个学科间的相互衔接更加紧密，涉及面也更加广阔，因此，单独的经典教材和纯讲座式的教学已经远远满足不了各个模块的学习要求。多样化的授课方式层出不穷，常见的有（专题）讲座、小组讨论、网络课程等。这里以查理特医学院为例，简单介绍该学院在革新模块课程下的一些教学方法和教学资料平台。

图1 医学模块课程总览

1.问题导向学习方法

问题导向学习方法（POL）是查理特医学院模块教学的核心教学方法，是由学生参与的结构化教学方案。这种学习方案在查利特医学院已经得到很好的发展。POL 小组由8-9 名学生和1 名讲师组成，学生积极准备课前知识，制定学习内容和目标，自行安排教学进度，并学习解决问题的能力。这种学生主导的自主学习方式，可以培养学生终身学习能力。教师在POL 课程中扮演主持人的角色，根据需要提供协助并控制小组学习流程。大多数情况下POL 教学是对真实患者病史的教学处理。POL 教学会根据学生和讲师的评估以及所选择的学习目标不断地更新。

2“.黑板”：网上教学资料平台

在这里，课堂授课资料和自学资料会按照模块课程和授课时间呈现在网页上。平台上的内容丰富多彩，有PDF、视频、自测题以及模拟病人等多种形式。注册过的学生可以根据需要免费自主下载。

3.学习中心

在学习中心，查利特医学院为学生提供了医疗实践的学习、训练和共同实验的机会。所有医学院的学生都可以免费预约和使用实验室、模型、显微镜、练习资料和学习媒体进行自学。此外，该学习中心针对各种主题为学生提供实用学习资料，例如病例、模拟病人的检查，急救医学练习等。学习中心对学生准备护理实习、见习、考试或实习年都非常有用。

（三）医学实践

医学实践贯穿整个医学教育过程，主要有两种形式：一种是在前五年医学理论教育中进行的实践，另一种是医学教育最后一年的实习年（见图2）。在两种课程模式下，实践的内容和要求基本一样，主要区别在于前五年医学教育过程中各种医学实习（急救培训、护理培训、临床培训）进行的具体时间不同。根据国家医学教育法案第六部分第41条规定，在革新课程医学教育模式里，根据模块课程可以重新设定实习时间，不必按照传统医学专业相关安排。国家医学教育修正法案在实习方面的规定显得更加灵活和切合实际。因此，下面将只介绍传统课程模式下医学专业的医学实践内容和要求。实习必须是在假期或者课外时间进行，不能占用上课时间，否则无效。

图2 传统医学教育和革新模块医学教育的学年划分

1.急救培训

急救培训由8 次双学时课构成，可以在临床前四学期内完成，也可以在进入大学之前完成。由于大学一般不设急救课，学生需自行联系并参加校外认证机构组织的急救课。提供急救培训的机构有德国红十字会等类似组织。

2.护理培训

护理培训是为期90天的带薪实习，包括周末休息日。护理培训通常在临床前四个学期内完成，必须注意护理培训有明确的有效日期（2 年），过期后需要重新培训。实习通常是在具有护理设施的医院或者康复机构进行，学生自行找负责人预约。实习生主要学习如何照顾病人，实习重点是基础护理技能的学习。

3.临床培训

通过第一次国家医学资格考试之后，学生需要在医院或者合适的诊所进行为期4个月的临床培训。该临床培训的目的是让学生熟悉门诊和住院医疗机构病人护理方面的服务。这个实习可以分三次完成，每次一到两个月。第一次可以在医院的门诊或者医生诊所医生的带领监督下进行一个月的实习；第二次在医院或康复机构中进行为期两个月的实习；第三次在家庭医生诊所实习一个月[2]。临床培训的时间和医院由学生自行预约，网上有专门的论坛把欧洲境内（主要是德国）能提供临床培训的医院进行汇总和排名，学生可以在该网站直接预约临床培训的时间和科室[5]。实习期间因生病或者怀孕等必须中断实习的，该实习的期限可以延长至一年。实习期间学生可直接与患者交流，并且逐渐熟悉各个专科领域。实习结束后，由指导医生颁发实习结业证明。该证明是参加实习年学习的必要证明之一。

4.实习年

医学学习的最后一年为实习年，为时48 周，可分三次进行，每次实习至少16 周，可以在医院、诊所、急诊等适合的医疗机构进行。学生实习的科室包括内科、外科和自选科室等。实习年的重点是在患者身上实践，在指导医师的指导和监督下，结合以前的理论知识，深化实践技能，根据培训准则，执行医疗任务，甚至可以拥有自己的病人。有的学生从患者入院到出院信，一直在参与讨论必要的诊断和治疗措施。在实习年开始时，学生以小组形式在指导老师的带领下接受病床边教学，通过这种方法可以使每个学生针对某种疾病在调查病人病史和诊断方面获得具体的技能，该课程被称为患者课程。除此之外，学生还要定期参加医院组织的各种进修班和培训，包括临床会议、药物治疗和临床病理学研讨会等。实习年圆满结束后学生才有资格参加第三次国家医学资格考试。

（四）国家考试

在6 年的医学学习过程中，除了参加必要的医学课程和实习之外，医学生还要参加国家医学考试（简称“国考”）。传统医学教育课程模式下，国考由三次考试组成；根据国家医学教育法案，接受革新模块课程的医学生，不必参加第一次国考，只需参加第二次、第三次国家医学考试[2，6，7]。两种模式下的考试时间、内容和形式基本一样，因此，以下只介绍传统课程模式下的三次国家医学考试（见图2）。

1.第一次国考

第一次国考，学生只有在修完两年的临床前课程之后才能参加，由两天的书面考试（笔试）和一天的口头实践考试（口试）构成。笔试的内容是医学和自然科学相关的基础学科知识，通常包括以下几个学科的知识：医学物理学、医学化学、医学生物学、医学生物化学与分子生物学、解剖学、医学生理学、医学心理学和医学社会学基础理论。口试部分主要考查学生在解剖学、生物化学∕分子生物学和生理学科目相关的知识[8]。

2.第二次国考

在通过第一次国考，顺利完成3年的临床阶段医学学习，包括所有学科考试和实验后，才可以申请参加第二次国考。考试形式为笔试，考试持续3 天，每次5 个小时，总共解答320道与临床病例有关的题目，考试内容涉及临床医学的所有科目。重点考查学生对主要疾病的认识以及跨学科的相关问题[8]。第一次、第二次国考中的笔试部分由国家医学和药学考试问题研究所（IMPP）负责。该机构成立于1972 年，总部设在美因茨，是一个具有法律地位的德国联邦中央机构。

3.第三次国考

学生通过前两次国考并完成最后的实习年学习之后才可以申请参加。考试以口试和实践的形式进行，由大学医学院负责组织。考试连续两天，以小组为单位（每组不超过4 人），每次考试至少4 个小时。考试内容涉及医学理论和实践、医学技能、最重要的治疗原则、医学决策准则、医学道德伦理等。考试的最后组成部分是考生针对一个或者多个患者进行患者检查，并编写一份诊断报告，其中包含病历、诊断、预后、治疗计划和病例总结等[2]。顺利通过三次国家医学考试后，毕业生将获得申请医生资格的许可。该医生资格证是在德国当医生的必要条件。

三、结语

（一）两种课程模式利弊分析

传统课程模式以教材为本，以学科为中心，有助于学生系统完整地掌握医学知识。然而，传统课程存在以下几个明显的不足：传统教材过于经典守旧，与实践关联不紧密，导致教与学脱节；传统课程不注重学科间的关联，学生学习目的不明确、思维单一；课堂以教师讲授为主，学生多处于被动接受知识的状态，教学效果不显著，学生分析、解决问题的能力较低；传统的大课讲授形式很难做到因材施教，学生学习积极性不高。

相反，模块课程以器官系统为中心，将各学科知识横向或纵向整合在一个模块主题下，促进了各学科知识的相互渗透和融合，使课程结构更加合理，提高了各课程的整体协调性。同时，模块课程在教学方式上提倡以问题为导向，借助学生小组讨论的教学形式进行案例分析，注重理论和实践的相互结合，培养学生合作精神和表达能力，培养批判性思维和分析解决问题的能力，极大地调动了学生学习的主动性，进而提高学生的自学能力。

当然，革新模块课程也有不足之处。比如，很多一直采用传统课程教学的教师很难适应这种模块课程，由于授课的形式和内容更加灵活、多样化，教师面对的挑战和压力也随之增加。同样，模块主题涉及的知识面很广很杂，为了有效地参与课程讨论和各种互动，学生需要花费更多的时间和精力去做课前准备和课后总结。新型模块课程对教师和学生都具有很大的挑战性。

（二）对我国高校医学教育改革的启示

我国只有少数院校在个别专业开始实施以器官系统为中心的医学课程整合改革[9]，大多数高校医学教育仍停留在以学科为中心的传统医学课程教育模式，主要采用“先基础，后临床，再实习”的三段式教学，以讲授为中心，比较重视理论知识的灌注，在能力培养与素质提高方面重视度不够。

通过对德国高校医学院两种课程模式的对比研究，借鉴德国医学课程改革成功的方案和理念，尤其是模块课程模式下的课程设置和教学方法，再结合我国国情，对我国高校医学课程改革提出以下几个建议：加强各学科间的合作，有效利用教师和教学资源；创造更多的自主学习资源，线上线下学习交流平台，以培养学生自学能力，同时满足不同层次学生的需求；加强高校与附属医院的合作，在医学学习的不同阶段给学生提供更多的实习机会，真正实现理论和实践相结合；创建患者课堂，开展问题∕疾病导向的模块主题研讨，刺激学生主动思考，提高医学生的表达能力和解决问题的能力；逐步建立一个有效的革新课程考核评估方案。