圆形吻合器与直线吻合器消化道重建对行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术患者临床效果影响

林永利,王英飞,张 爽

胃癌是最常见的恶性消化系统肿瘤之一，在我国其发病率仅次于肺癌，位居所有恶性肿瘤第2位[1-3]。胃癌患者中约半数为远端胃癌，肿瘤主要位于胃下部、部分胃体小弯侧，以远端胃大部切除术为主要治疗手段[4-6]。毕Ⅱ式吻合术是远端胃癌根治术常用的消化道重建方式，操作简单且符合消化道的解剖特点，可抑制术后十二指肠胃反流，并发症相对较少[7]。器械吻合是目前消化道重建过程中不可或缺的部分，常用的吻合器械有圆形吻合器和直线吻合器，直线吻合器的双臂结构在腹腔镜操作中更方便，易于进入消化道，故从理论上而言更具优势[8]。本研究回顾性分析在辽阳市中心医院行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术胃癌患者的临床资料，对比圆形吻合器与直线吻合器消化道重建对远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术患者临床效果的影响，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年10月在辽阳市中心医院行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术且符合纳入及排除标准胃癌192例的临床资料，将采用圆形吻合器消化道重建80例纳入圆形组，采用直线吻合器消化道重建112例纳入直线组。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 采用不同吻合器消化道重建行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经临床及病理检查诊断为远端胃癌；②符合远端胃癌根治术适应证，实施毕Ⅱ式吻合术；③未发生肝脏等其他脏器肿瘤转移；④临床资料完整；⑤患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①胃癌Ⅳ期进展期或T4期患者；②有严重慢性疾病或感染性疾病患者。

1.3治疗方法 所有患者均在全身麻醉下，采用五孔法于腹腔镜下行远端胃癌根治术。清扫淋巴结、胃游离后，采用毕Ⅱ式吻合术消化道重建，将Treitz韧带50 cm左右处空肠提起，分别采用美国强生CDH25A圆形吻合器(圆形组)和美国强生PSE60A直线吻合器(直线组)行结肠前残胃空肠吻合，于吻合口30 cm处输入袢空肠，吻合口50 cm处输出袢空肠，采用吻合器Braun式吻合。检查胃空肠切口是否有出血，缝扎止血后关闭胃空肠切口，术后常规随访。

1.4观察指标 观察比较两组手术相关指标、术后恢复相关指标和术后并发症发生情况，术前和术后6个月营养状况指标，以及术后6个月生活质量。①手术相关指标：手术相关指标包括手术时间、术中出血量和清扫淋巴结总数。手术时间和术中出血量以麻醉单记录内容进行统计。②术后恢复相关指标：术后恢复相关指标包括肠道排气时间、拔除腹腔引流管时间、首次进食时间和住院时间。③术后并发症：术后1个月内，与正常术后病程比较，需要予以干预的情况均纳入术后并发症，包括吻合口狭窄、腹腔感染、胃排空障碍、吻合口出血和十二指肠残端漏。④营养状况指标：营养状况指标包括体质量及血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平。⑤生活质量[9]：采用健康状态调查简表(SF-36)评价两组术后6个月生活质量，健康状态调查简表(SF-36)包括生理功能、躯体疼痛、精神健康、社会功能、情感功能和总体健康，分值越高表明生活质量越高。

2 结果

2.1手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量和清扫淋巴结总数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 采用不同吻合器消化道重建行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术两组手术相关指标比较

2.2术后恢复相关指标比较 直线组术后肠道排气时间、拔除腹腔引流管时间、首次进食时间和住院时间均短于圆形组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 采用不同吻合器消化道重建行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术两组术后恢复相关指标比较

2.3术后并发症发生情况比较 术后1个月内，圆形组并发症总发生率为15.00%，直线组并发症总发生率为7.14%，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.087，P=0.079)。两组术后1个月内发生并发症者经对症治疗后均好转，无手术相关死亡病例或二次手术病例，见表4。

2.4手术前后营养状况指标比较 术前，两组体质量及Hb、ALB比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组体质量和Hb、ALB均较术前增加，差异有统计学意义(圆形组：t=10.530、P<0.001，t=15.975、P<0.001，t=17.808、P<0.001；直线组：t=13.139、P<0.001，t=21.503、P<0.001，t=19.998、P<0.001)。术后6个月，直线组体质量和Hb、ALB均高于圆形组，但两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 采用不同吻合器消化道重建行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术两组术后1个月内并发症发生情况比较[例(%)]

表5 采用不同吻合器消化道重建行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术两组手术前后营养状况指标比较

2.5术后生活质量比较 术后6个月，两组健康状态调查简表(SF-36)各部分评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 采用不同吻合器消化道重建行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术两组术后健康状态调查简表(SF-36)各部分评分比较分)

3 讨论

胃癌是一种高发病率的消化系统恶性肿瘤，早期症状隐匿，诊断率较低，多数患者确诊时已处于进展期。远端胃癌是较为常见的胃癌类型，目前而言，其唯一可能根治的方法为根治性远端胃大部切除术，由于幽门部被切除，胃下部丧失收缩功能，故存在许多并发症[10-14]。对此类患者如何缩短术后恢复时间，提高术后生活质量已成为临床医生关注的重点。

消化道重建的目标是尽可能保留胃储存及混合食物的功能，保持食物正常路径，减少对消化系统内外分泌功能的影响，保证术后良好的营养状况及生活质量，但现有消化道重建方式尚无法完全满足上述要求[15-16]。随着外科技术的发展，一次性吻合器等器械的出现取代了手工吻合，使消化道重建的整体效果得以显著提升，具体表现为手术时间大大缩短，患者术后生活质量提高[17]。圆形吻合器与直线吻合器消化道重建的原理相同，均为高精密度的手术器械，可取代手工吻合，减少吻合过程中人为因素造成的误差，且吻合速度快，缩短了创面暴露时间，利于术后恢复[18]。圆形吻合器吻合口直径小且固定，多为双排缝钉，而直线吻合器吻合口直径比圆形吻合器大，且多为三排缝钉，故理论上更加安全可靠[19]。本研究行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术患者分别采用圆形吻合器和直线吻合器消化道重建，结果显示，圆形组和直线组手术时间、术中出血量和清扫淋巴结总数比较差异均无统计学意义；但直线组术后肠道排气时间、拔除腹腔引流管时间、首次进食时间和住院时间均短于圆形组，差异有统计学意义,与乐继红等[20]的研究结果一致。张楠等[21]对116例行远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术的临床资料进行回顾性分析，结果显示采用直线吻合器进行消化道重建的患者首次排气时间、进食时间和拔除腹腔引流管时间较采用圆形吻合器进行消化道重建的患者显著缩短。提示两种吻合器均能顺利完成手术，但直线吻合器更有利于术后恢复，可缩短恢复时间，促进早期快速过渡至术后辅助康复与治疗中，对患者预后有利。直线吻合器在远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术中的应用充分发挥了腹腔镜手术的优势，患者住院时间缩短可能与术后胃肠道功能快速恢复有关，患者可尽早恢复饮食、下床活动，同时经济负担减少[22]。

安全性是腹腔镜手术区别于开腹手术的最大优势，同时也是吻合器辅助消化道重建需要考虑的重点问题。相关研究报道，吻合器的选择是影响远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术术后吻合相关并发症的影响因素之一，其中直线吻合器更加符合胃肠道结构与功能特点，故安全性较高[23]。本研究结果显示，术后1个月内，圆形组并发症总发生率为15.00%，直线组并发症总发生率为7.14%，两组比较差异无统计学意义。术后6个月，两组体质量和Hb、ALB均较术前增加，差异有统计学意义；直线组体质量和Hb、ALB均高于圆形组，但两组比较差异均无统计学意义。术后6个月，两组健康状态调查简表(SF-36)各部分评分比较差异均无统计学意义。说明与圆形吻合器相比，直线吻合器具有符合消化道结构功能特点和便于肠外营养等优势，但本研究未发现二者在术后并发症、营养状况指标和生活质量方面的差异。

综上所述，圆形吻合器与直线吻合器消化道重建应用于远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术患者均安全有效，但直线吻合器更有利于术后恢复。然而，本研究为回顾性研究，未对两组术后饮食、辅助治疗、心理状况和照护情况等因素进行对比分析，结论可能受到诸多混杂因素的影响，未来有待开展更加科学完整的前瞻性研究以进一步证实结论。