初产妇早产的产程时限及其妊娠结局分析

郝伟，程玉梅

(首都医科大学附属北京妇产医院 a.医院办公室，b.病案科，北京 100026)

早产发生于妊娠满28周至不足37周间，占我国分娩总数的5%～15%，是发生率最高的妊娠期并发症之一[1]。相关报道显示，早产初产妇发生不良妊娠结局的风险较高，严重威胁初产妇及新生儿的生命健康[2]。不良妊娠结局不仅增加初产妇及新生儿病死风险，且不利于产妇及新生儿心身健康[3]。因此，研究早产初产妇发生不良妊娠结局的影响因素，对指导早期干预意义重大。产程时限贯穿于产妇生产的整个过程，受产力、产道等多种因素的影响[4]。研究显示，早产产妇的产程时限与足月产妇存在较大差异，可能与早产产妇的子宫下段发育不良、子宫平滑肌对缩宫素的敏感性低于足月产妇、易发生感染、易出现胎膜早破有关[5-6]。目前，临床上关于早产的相关研究多集中于如何预测早产、改善新生儿不良结局，但关于早产初产妇的产程时限的研究较少。徐光洪和刘建[7]研究指出，第二产程时限的延长不仅增加产妇发生难治性产后出血风险，且不利于新生儿娩出，增加了新生儿窒息的可能性，严重影响母婴结局及预后，故推测产程时限可能对早产初产妇的妊娠结局造成影响。基于此，本研究旨在观察早产初产妇产程时限及妊娠结局，分析产程时限对不良妊娠结局的影响，以期为临床干预方案的制订提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2019年4月于首都医科大学附属北京妇产医院产科分娩的342例早产初产妇作为早产组，选择同期足月分娩的340名初产妇作为足月组。早产组年龄24～32岁，平均(28.8±2.1)岁；孕次0～3次，平均(1.34±0.21)次；体重53～71 kg，平均(61.9±2.5) kg。足月组年龄23～33岁，平均(29.0±2.0)岁；孕次0～4次，平均(1.29±0.19)次；体重53～74 kg，平均(61.2±2.4) kg。两组年龄、孕次、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①初次生产；②单胎妊娠；③产前检查结果均正常；④临床资料保存完整。排除标准：①合并妊娠期高血压者[收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]和(或)舒张压≥90 mmHg；②剖宫产者；③胎儿存在先天发育畸形；④合并妊娠期糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L)者。

1.3方法 ①产程时限：分别观察并记录早产组及足月组三个产程时限，计算总产程时限，总产程时限=第一产时限+第二产程时限+第三产程时限。②不良妊娠结局：记录两组初产妇及新生儿不良妊娠结局的发生情况，包括产后出血、羊水污染、新生儿窒息及呼吸窘迫综合征。③依据不同总产程时限，将总产程时限>840 min的早产初产妇纳入延长组，剩余早产初产妇纳入正常组，记录不同产程时限的初产妇及新生儿不良妊娠结局发生情况。

2 结 果

2.1两组产程时限比较 早产组各产程时限及总产程时限均较足月组延长(P<0.01)。见表1。

2.2两组不良妊娠结局发生情况比较

2.2.1两组初产妇不良妊娠结局发生率比较 早产组初产妇产后出血、总不良妊娠结局发生率高于足月组(P<0.05)，两组羊水污染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组初产妇不良妊娠结局发生率比较 [例(%)]

2.2.2两组新生儿不良妊娠结局发生率比较 两组新生儿窒息、呼吸窘迫综合征发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),早产组新生儿总不良妊娠结局发生率高于足月组(P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿不良妊娠结局发生率比较 [例(%)]

a为校正χ2值

2.3不同产程时限早产初产妇及新生儿不良妊娠结局发生情况比较

2.3.1不同产程时限早产初产妇不良妊娠结局发生情况比较 在342例早产初产妇中，有266例总产程时限正常，占77.78%(266/342)；76例总产程时限延长，占22.22%(76/342)；产程延长组产后出血、总不良妊娠结局发生率高于产程正常组(P<0.01)，不同产程时限早产初产妇羊水污染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同产程时限早产初产妇不良妊娠结局发生情况比较 [例(%)]

2.3.2不同产程时限早产新生儿不良妊娠结局发生情况比较 产程延长组新生儿窒息、呼吸窘迫综合征及总不良妊娠结局发生率高于产程正常组(P<0.01)。见表5。

表5 不同产程时限早产新生儿不良妊娠结局发生情况比较 [例(%)]

2.4早产初产妇产程时限对不良妊娠结局的影响 将早产组不同总产程时限(产程延长=1，产程正常=0)作为自变量，初产妇及新生儿是否发生不良妊娠结局分别作为因变量，经Logistic回归分析显示，总产程延长是早产初产妇及新生儿发生不良妊娠结局的影响因素(P<0.05)。见表6。

表6 早产初产妇产程时限对不良妊娠结局的影响

3 讨 论

初产妇易受多种因素影响导致不良妊娠结局发生，其中早产带来的影响较常见[8]。随着产前检查的广泛开展，对初产妇进行及时、有效的干预，其不良妊娠结局的发生风险有所降低，但初产妇不良妊娠结局仍时有发生，其中早产的发生率受到广泛关注，不良妊娠结局增加母婴病死率，严重影响产妇及新生儿心身健康[9]。因此，寻找影响早产产妇不良妊娠结局的发生因素对改善妊娠结局尤为重要。

研究指出，异常分娩多合并产程时限异常，并与不良妊娠结局的发生密切相关[10]。第一产程是分娩前奏，主要包括潜伏期及活跃期两个阶段[11]。大量文献指出，初产妇在潜伏期易受精神、情绪等因素影响，导致原发性宫缩乏力，进而导致产程延长，但对妊娠结局的影响较小；由于潜伏期延长，初产妇体力消耗过多，产道损伤程度增加，导致活跃期难产风险增加，不利于顺利生产，影响妊娠结局[12-14]。此外，活跃期的延长增加了胎儿宫内窘迫的风险，使新生儿窒息的发生率增加[15]。本研究结果显示，早产组各产程时限及总产程时限均长于足月组，初步表明早产初产妇的产程时限较足月初产妇延长。

第二产程是胎儿出现不良妊娠结局的高危期，第二产程产程时限与新生儿的病死率呈正相关[16]。产妇在第二产程阶段因频繁用力导致胎儿的脑氧合功能下降，造成不可逆损害，甚至出现脑死亡，增加不良妊娠结局的发生风险[17]。同时，胎头在第二产程承受盆底压力的时间越长、所受压力越大，发生胎儿宫内窘迫的风险越大[18]。此外，第二产程宫缩频繁，产妇易产生饥饿感，肌肉剧烈运动易导致大量酸性代谢产物积聚；且宫缩导致胎盘部分血流中断，使胎儿体内氧气、二氧化碳弥散障碍，增加酸中毒发生风险，进而导致心排血量下降，增加新生儿窒息发生率[19-21]。多项研究指出，第二产程时限>90 min可明显增加不良妊娠结局的发生风险[22-24]。本研究中，早产组产程时限较足月组延长，且早产组初产妇及新生儿不良结局的发生率均高于足月组，表明早产初产妇不良妊娠结局的发生可能受整体产程时限延长的影响。

第三产程是产后出血的危险期，产妇在此期间易发生子宫收缩乏力[25]。有研究表明，第三产程时限与产后出血的发生率及输血率均呈正相关[26-27]，故控制第三产程时限有助于降低产妇产后出血的发生风险。本研究比较不同产程时限早产初产妇及新生儿不良妊娠结局的发生情况显示，产程延长组初产妇及新生儿不良妊娠结局发生率高于产程正常组，证实产程延长会增加不良妊娠结局的风险。

产程时限对早产初产妇不良妊娠结局有一定影响，总产程时限越长，产妇及新生儿不良妊娠结局风险越高。本研究Logistic回归分析结果显示，总产程时限延长是早产初产妇及新生儿发生不良妊娠结局的影响因素，进一步证实了产程延长对产妇不良结局的影响。但需要注意的是，本研究排除了妊娠期糖尿病、高血压等妊娠期合并症产妇，妊娠合并症对早产初产妇不良妊娠结局的影响(如增加不良妊娠结局发生风险)尚无确切结论；此外，本研究采用回顾性分析，搜集临床资料时存在诸多不可控制因素(典型案例较少、研究数据不具有代表性等)。因此，研究结论还需要多元化、前瞻性研究的进一步佐证，并为临床干预方案的制订提供参考。

综上所述，早产初产妇发生不良妊娠结局可能受产程时限延长的影响，临床可采取多种措施缩短产程时限，以达到降低不良妊娠结局发生率的目的。