中西医治疗糖尿病前期的研究进展

王亚男，段俊红

(1.河北中医学院，石家庄 050000; 2.河北中医学院附属石家庄市中医院内分泌科，石家庄 050000)

糖尿病前期又称糖调节受损，虽有血糖升高但未达到糖尿病诊断标准的糖代谢紊乱期。糖调节受损包括空腹血糖受损和糖耐量受损，两者可单独或同时存在，属中医“脾瘅”范畴。随着人们生活水平的提高，饮食结构发生改变，糖尿病前期发病率呈升高趋势，相关调查研究显示，我国20岁以上人群糖耐量异常的患病率为15.5%，糖尿病前期患病率为50.1%[1]。若不及时干预，糖尿病前期极易进展为糖尿病，进而产生多种并发症，降低生活质量，威胁生命健康。因此，尽早发现糖尿病前期人群并给予早期干预，可有效减缓糖尿病前期发展为糖尿病的进程。所以，防治糖尿病前期有重要的临床意义。

关于糖尿病前期的防治中西医均有研究。西医首先推荐生活方式干预，对效果不佳者可给予二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮类等降糖药物干预[2]。降糖药物疗效明显，但存在不同程度的不良反应。近年来中医药在治疗糖尿病前期方面的优势显著。与西医相比，中医药具有疗效确切、不良反应少等优点[3]。现就近年来糖尿病前期的中西医研究进展进行综述，为临床糖尿病前期的防治提供借鉴。

1 中医治疗糖尿病前期

古代医书并无糖尿病前期病名的明确记载，根据其症状可归为“脾瘅”范畴。《素问·奇病论》[4]一书首现“脾瘅”：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也”，指出脾瘅是一种以口甘为主的病症，并提出了以兰治之。后代医家对脾瘅防治各有立论，为现代中医学家治疗糖尿病前期积累了丰富经验。

1.1辨证论治 2011年，中华中医药学会糖尿病分会制订了《糖尿病前期中医诊疗标准》[5]，将糖尿病前期明确分为气滞痰阻证、脾虚痰湿证、阴虚气滞证3型。但众多医者在临床实践中对糖尿病前期的辨证有各自独特的见解，并概括出自己的经验。

方朝晖等[6]制订的《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》提出4型辨治：湿热蕴脾证、脾虚湿盛证、肝郁气滞证、气阴两虚证，分别给予半夏泻心汤加减、四逆散加减、六君子汤加减及七味白术散加减治疗。孙新宇教授从肝脾肾三脏论治糖尿病前期，认为虚、痰、浊、瘀贯穿疾病始终，将糖尿病前期分为脾虚湿盛、湿热内蕴、痰热互结、肝郁脾虚、肺胃津伤、肾虚6型辨证论治，标本兼顾，疗效颇佳[7]。梁春晓教授认为，脾瘅之本责之湿热，湿热蕴脾，日久脾虚失运发为本病，故从寒热并用、辛开苦降、分消走泄三方面以清热健脾祛湿治疗[8]。朴春丽教授从“土壅木郁”论治，认为土壅与木郁为糖尿病前期发病的两大核心，两者相互作用致病，治以清热利湿、健脾疏肝，并施以大柴胡汤加减取得良好效果[9]。王东教授认为湿与热是糖尿病前期的主要病理因素，两者贯穿于疾病始终，并根据两者关系将糖尿病前期分为湿重于热、热重于湿、脾虚湿热、气滞湿热4型，从湿热论治，提出了清热化湿泄浊法治之，效果颇佳[10]。

1.2脏腑论治

1.2.1从脾论治 脾作为后天之本，是气血生化之源泉，主运化水液，脾气升清，将饮食水谷转化为精微物质，并将其输布全身化生气血津液等营养物质营养全身脏器。脾虚加之饮食不节、情志内伤、先天不足等因素使脾胃功能受损，不能正常运化，使脾健运失常，水谷精微失运，湿气不化，聚湿生痰，痰湿阻于中焦，积久化热，湿热搏结于内，故生脾瘅。

王旭教授从脾立论，认为脾虚为本，多兼痰、热、瘀邪，治法以健运脾气为主，同时辨别虚实轻重，平治权衡、临证加减，以四君子汤为基础佐清热养阴、活血化瘀等，具有一定疗效[11]。倪青和王祥生[12]认为，脾虚是糖尿病前期的病理前提，阴虚内热是其核心病机，气阴两虚是其最终转归，治病求本当从补脾论治。何泽教授总结多年临床经验认为，脾瘅病位在散膏，病因为邪气伏藏，病机为邪伏散膏、经脉阻滞，治以“扶正祛邪、清透导邪、给邪以出路”之法，收效明确[13]。

1.2.2从肝论治 《灵枢·本脏》[14]记载：“肝脆则善病消瘅易伤”“脾在志为思”“思则气结”。肝主疏泄，与情志密切相关，长期忧思太过，情志不遂，影响肝气调达，疏泄失常，津液失运，精微物质不布，则生脾瘅。

于志强教授认为，郁怒伤肝是糖尿病前期发病的基本病机，据此将其分为肝郁化火、灼伤阴液，肝郁土壅、湿热内生，肝郁脾虚、脾津不摄，肝肾阴亏、燥热津伤4型，从肝论治，并自拟消渴煎加减治疗，取得良好效果[15]。王春霞等[16]从疏肝通络、活血祛瘀论治，应用复元活血汤治疗糖尿病前期患者发现，3个月后复元活血汤治疗组血糖逆转正常率明显高于对照组(P<0.05)。芦少敏教授从肝论治糖尿病前期，认为肝郁为糖尿病前期核心病机，与脾虚相兼为病，以祛湿除陈、疏木散郁为治则，自拟加味兰草汤标本兼治、肝脾同调，取得良好效果[17]。

1.2.3从肾论治 《灵枢·本脏》[14]记载:“肾脆则善病消瘅易伤”，指出脾瘅的病因为肾虚，其为历代医家从肾论治脾瘅提供了理论依据。《外台秘要》记载：“消渴者,原其发动此则肾虚所致”[18]。肾为人体先天之本，禀受父母之精，先天禀赋不足，肾精亏虚，累及他脏，五脏六腑皆虚弱，形成脾瘅[11]。《备急千金要方·消渴》[19]记载:“凡人生恣者众,盛壮之时,不自慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长,肾气虚竭,此皆由房事不节之所致也”，说明房事无节、劳累过度致暗耗肾阴，易致脾瘅发生。李小可等[20]运用肾气丸类方能肝脾肾同调治疗糖尿病前期，明显改善患者的血糖水平。

1.3中成药治疗 中成药较中药汤剂疗效快捷、安全有效且方便携带和保存而更为广大患者接受。安良毅等[21]将216例糖尿病前期患者分为两组，分别应用越鞠丸和生活方式干预治疗，治疗12个月后发现，越鞠丸治疗组血糖转归正常率明显高于生活方式干预组[38.8%(37/95)比18.6%(18/97)]，证明越鞠丸能有效阻止糖尿病前期患者进展为糖尿病。津力达颗粒是常用的降糖中成药，可纠正糖尿病前期患者的糖代谢紊乱，提高胰岛素敏感性[22]。景盛菊[23]给予糖尿病前期患者糖前康胶囊联合生活方式干预治疗，治疗后与单纯生活方式干预组相比，联合治疗组可更好地改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，降低血糖及白细胞介素-6水平，明显改善患者临床症状。

当前市面上用于治疗糖尿病前期的中成药品种丰富，在选择药物时应根据患者具体病情辨证论治，而后选择合适的中成药，避免盲目用药，方可收获佳效。

1.4非药物治疗

1.4.1针刺疗法 针刺疗法首见于《内经》，其是以中医经络理论为指导、以毫针针刺特定穴位并配合不同手法调节经络之气以防治疾病的治疗技术。孙晓娟和方朝晖[24]采用针刺法联合糖尿病教育治疗糖尿病前期患者，取脾俞、足三里、丰隆、地机穴、阴陵泉、三阴交予以普通针刺，对照组单纯给予糖尿病教育，3个月后发现，针刺法联合糖尿病教育在提高胰岛β细胞功能、抑制胰岛β细胞凋亡方面具有明显优势，该组患者生活质量更佳。樊斗霜等[25]给予糖尿病前期患者针刺治疗，选取膈俞、胃俞、肾俞、天枢穴、足三里、三阴交，予以泻法后留针，每次30 min，9周后患者血糖水平降低、胰岛素分泌增加，可见针刺可有效提高胰岛功能、改善患者糖调节受损。赵智明等[26]将100例糖尿病前期患者随机分为针刺组、二甲双胍组与生活方式干预组，针刺组给予普通针刺肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、足三里、三阴交治疗，每次30 min，治疗3个月后发现针刺组血糖下降明显优于二甲双胍组及生活方式干预组，胰岛素敏感指数明显升高，表明针灸可有效改善糖尿病前期人群的血糖水平，提高胰岛素敏感性。

针刺疗法是中医非药物治疗的重要组成部分，无内服药物的不良反应，且临床疗效明确。针刺治疗时要注意根据患者体质选择相应的补泻手法，同时作为有创疗法，应注意做好说明工作以提高患者依从性。

1.4.2按摩疗法 按摩亦称推拿，以经络学说为基础，以辨证论治为原则。操作时以特定手法作用于人体体表特定部位，从而对机体的生理病理产生影响。按摩具有疏通经络、行气活血、调整脏腑功能等作用。嵇加佳等[27]使用按摩疗法，钟萍等[28]使用推拿与针刺联合治疗糖尿病前期均取得良好效果。丁佳宁[29]运用按摩联合针刺治疗糖尿病前期4周后发现，按摩联合针刺治疗组的效果优于生活方式干预组。

按摩疗法历史悠久，安全有效，具有改善血液循环、调节糖脂代谢紊乱、减轻改善胰岛素抵抗的作用[30]，然而临床应用时需因时、因地、因人制宜进行辨证论治，选择合适的操作手法才能取得满意的治疗效果。

1.4.3穴位贴敷 穴位贴敷即将中药研末调敷于相应穴位上，用一次性医用敷贴固定，使药物透皮吸收发挥作用。方平[31]使用穴位贴敷联合生活方式干预治疗取得良好效果。潘惠萍和梅小平[32]将80例糖尿病前期患者随机分为观察组和对照组，观察组行穴位贴敷壮药治疗，主穴选曲池、三阴交、足三里、胰俞、脾俞、肾俞，根据中医辨证佐以配穴，将黄芪、生地、扶芳藤、天花粉、麦冬、龙血竭、丹参研末姜调，敷于所选穴位，每日施用1次，30 d为1个治疗周期，对照组给予饮食运动控制，疗程结束后发现观察组糖尿病前期逆转率明显高于对照组[57.5%(23/40)比27.5%(11/40)]，且无不良反应。崔圣玮等[33]运用耳穴贴敷干预糖尿病前期，与单纯生活方式干预比较发现，虽两组均可降低血糖、血脂水平，改善胰岛素抵抗，但在促进指标向正常糖耐量逆转、降低糖尿病发生率方面，耳穴贴敷较单纯生活干预效果更好。

穴位贴敷疗法以腧穴理论为基础，与中药外敷相结合，操作简便，作用直接，安全有效。应用过程需注意严格控制贴敷时间以免引起局部皮肤过敏。

1.4.4饮食及运动治疗 控制饮食及合理运动是糖尿病前期的基础治疗方法。仝小林等[5]提出要因人而异，制订个体化饮食方案，以达到标准体重为目标，并根据中医辨证将糖尿病前期分为阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚3型，并给予不同中药食疗；运动须“以意领气，以气动形”，视体质强弱差异，强壮者可进行打球、登山、跑步等较大强度运动，体质虚弱者可选择太极拳、八段锦等小强度运动。肖永华等[34]根据经验提出分阶段治疗糖尿病前期的运动疗法，其将糖尿病前期分为早、中、晚3期，根据各期体质及体力状态给予针对性运动方式。李文颢等[35]将糖尿病前期患者分成3组予以相同的饮食教育，八段锦组每周至少锻炼3次，每次至少20 min，抗阻运动组隔日集体训练1次，每次不少于40 min，空白对照组无运动方案，干预6个月发现，两运动组血糖水平较干预前均明显改善。

饮食失节、劳逸失常是引起脏腑功能失调，血糖升高的源头。因此，饮食及运动治疗在防治糖尿病前期方面非常重要。饮食治疗的关键是营养全面，合理分配。运动治疗则要因人制宜，在运动过程中避免剧烈运动以免损伤关节。

2 现代医学治疗糖尿病前期

2.1生活方式干预 强化生活方式干预，控制饮食及合理运动为首要推荐的治疗方式。Pan等[36]对大庆地区糖耐量受损患者进行前瞻性干预治疗，将患者分为饮食治疗组、运动组及饮食+运动治疗组，治疗6年后饮食治疗组进展为糖尿病的危险性降低了31%、运动组降低了46%、饮食治疗+运动组降低了42%。糖尿病预防研究亦证实，生活方式干预对延缓糖耐量减低发展为糖尿病有明确作用，并且在停止干预后的3年仍然有效[37]。

2.2药物治疗

2.2.1二甲双胍 二甲双胍为双胍类降糖药，主要通过增加胰岛素敏感性以及周围组织对葡萄糖的利用，抑制糖异生以及肠壁细胞摄取葡萄糖等改善血糖。预防糖尿病计划研究表明，经二甲双胍干预后，糖尿病前期患者发展为糖尿病的年风险下降38%[38]。其作用机制可能与改善胰岛素抵抗、降低血清C反应蛋白水平、延缓肠道对葡萄糖吸收有关[39]。韩立梅和李云华[40]将糖尿病前期患者随机分为两组，每组各130例，两组均给予相同的运动干预及饮食干预治疗，治疗组在此基础上应用二甲双胍治疗，治疗2年后，治疗组有3.85%进展为糖尿病，而对照组有15.38%进展为糖尿病。张伟[41]的研究证实，二甲双胍联合生活方式干预糖尿病前期的总有效率明显高于单纯生活方式干预[91.7%(33/36)比66.7%(24/36)]。以上研究表明，在生活方式干预基础上联合二甲双胍可有效提高糖尿病前期的治愈率，延缓糖尿病前期向糖尿病转化。二甲双胍存在恶心、呕吐、腹泻及乳酸性酸中毒等不良反应，长期使用可导致维生素B12缺乏，故维生素B12缺乏者、叶酸缺乏者、胃病患者及既往有乳酸酸中毒史者应慎用。

2.2.2阿卡波糖 阿卡波糖作为临床常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过延缓碳水化合物在肠道吸收而发挥降低餐后血糖的作用。TOP-NIDDM研究将1 429例糖耐量受损人群随机分为两组，其中观察组(714例)予以阿卡波糖治疗，对照组(915例)予以安慰剂治疗，治疗后与对照组相比，观察组糖尿病风险降低25%[42]，新发高血压风险下降34%，心血管事件风险下降49%[43]。阿卡波糖不仅可以减慢甚至可以预防糖耐量受损进展为糖尿病，还可使糖耐量受损向正常糖耐量转化增加,减少高血压及心血管并发症。李琼等[44]运用Cochrane方法分析阿卡波糖对比二甲双胍治疗糖尿病前期的中、英文文献，结果显示，阿卡波糖较二甲双胍能更有效地改善糖尿病前期患者的餐后血糖，减缓糖尿病前期发展为糖尿病的进程，阿卡波糖更适用于糖尿病前期。阿卡波糖作为中国唯一批准的应用于糖耐量受损的药物，效果明显，但易引起胃肠胀气，部分患者不能耐受，限制了其临床应用。

2.2.3噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类为胰岛增敏剂，通过提高胰岛素的敏感性而减轻胰岛素抵抗，进而发挥降糖作用，代表药物有罗格列酮、吡格列酮。DREAM试验为观察罗格列酮能否延缓糖尿病前期进展为糖尿病进行了长达5年的全球大规模研究，结果显示，罗格列酮组10.6%发生糖尿病，安慰剂组为25%，罗格列酮可使糖尿病发生危险降低约62%，可切实延缓糖尿病前期发展为2型糖尿病[45]。但试验中也发现罗格列酮会诱发心力衰竭，因而限制了罗格列酮在糖尿病前期的应用[45]。修双玲和王立[46]研究了吡格列酮干预糖尿病前期的效果，结果发现，以生活方式干预为基础，尽早应用吡格列酮干预不仅有利于恢复糖调节，而且能降低血清C反应蛋白水平，减轻糖尿病前期患者的炎症状态，亦可降低内脏肥胖者的内脏脂肪含量[47]。此类药物疗效确切,但可引起心力衰竭、骨折、癌症等，故临床应用受限[48]。

不同种类的降糖药物通过不同作用机制改善糖尿病前期，疗效明确，但均存在一定的不良反应。二甲双胍、阿卡波糖存在不同程度胃肠道反应，噻唑烷二酮类药物可引起骨折、肝损伤、心力衰竭，在应用时需根据患者病情合理选择。

3 小 结

及早、有效治疗糖尿病前期对降低糖尿病发病率意义重大。无论中医、西医均收获一定疗效。但长期西药治疗不良反应明显，且停药后病情易反复；而中医药在治疗糖尿病前期方面具有良好的临床效果，可明显改善症状，提高生活质量，且无明显不良反应。但中医药治疗糖尿病前期仍存在诸多不足：①辨证分型百家争鸣，缺乏统一标准；②研究多为小范围临床观察研究，缺乏大样本的实验数据及动物研究的理论支持。以上问题有待进一步研究，以期为防治糖尿病前期及糖尿病提供新的手段。