不同黏稠度食物对环状软骨上喉部分切除术患者早期进食影响的观察

陈芳芳 桂意华 励莉 周艳 黄琦 任建军 郑亚华

[摘要] 目的 探討不同黏稠度食物在环状软骨上喉部分切除术（SCPL）患者的早期吞咽适应情况。 方法 选取2018年6月至2019年12月某三甲医院行环状软骨上喉部分切除术的首诊喉癌患者25例为研究对象。根据国际吞咽障碍食物标准IDDSI配制软食型食物（IDDSI 6级）、细泥型食物（IDDSI 4级）、中稠型食物（IDDSI 2级）、稀薄型食物（IDDSI 0级）;患者均于术后15、20 d试食黏稠度等级递减的序位食物，采用顺序纤维内镜吞咽功能检查法（FEES）结合改良误侵误吸计分量表（MPAS）观察患者术后不同时段摄食不同黏稠度食物的吞咽情况。 结果 术后15、20 d的FEES+MPAS评分显示，患者对吞咽不同性状食物的适应程度不同（F=4.895，P=0.003）;术后20 d，患者对不同黏稠度食物吞咽适应情况不同，差异有统计学意义（F=6.581，P<0.001）;LSD法多重比较结果显示，15 d软食型食物与其余3种黏稠度食物两两之间的患者吞咽适应比较，差异有统计学意义（P<0.05），20 d软食型食物与细泥型食物之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两者与中稠型食物、稀薄型食物之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 不同黏稠度食物对SCPL患者早期康复时段新喉结构适应度不一样，选择最佳黏稠度食物可降低误吸、误侵及肺部感染的风险，保障患者进食安全与营养，从而促进吞咽功能康复。

[关键词] 食物黏稠度;环状软骨上喉部分切除术;吞咽障碍;纤维内镜吞咽检查

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the early swallowing adaptation of foods with different viscosity in patients undergoing supracricoid partial laryngectomy （SCPL）. Methods A total of 25 patients with laryngeal cancer first diagnosed who underwent SCPL admitted to a tertiary hospital from June 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to the International Dysphagia Diet Standardization Initiative （IDDSI）， the soft food （IDDSI level 6）， fine mud food （IDDSI level 4）， medium thick food （IDDSI level 2） and thin food （IDDSI level 0） were prepared. Every subject tried to eat food with the sequence of decreasing viscosity grade on the 15th and 20th day after operation. The swallowing status of food with different viscosity at different time after operation by sequential fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing （FEES） combined with modified penetration aspiration scale （MPAS）. Results The scores of FEES+ MPAS in SCPL patients on the 15th and 20th day after operation showed that patients have different adaptations to swallowing different shapes of food（P=0.003，F=4.895）;twenty days after surgery，patients have different adaptations to swallowing foods with different viscosity， and the difference is statistically significant（P<0.001，F=6.581）.The multiple comparison results of LSD showed that there were statistically significant differences between soft food and the other three kinds of viscosity of foods on the 15th day （P<0.05）， and there were no differences between soft food and fine mud food on the 20th day（P>0.05）， but there were statistically significant differences between them and the medium thick food and thin food （P<0.05）. Conclusion Different viscosity foods have different adaptability to the new laryngeal structure in early rehabilitation period of SCPL patients. Choosing the best viscosity food can reduce the risk of aspiration， penetration and pulmonary infection， ensure the safety and nutrition of patients， and promote the rehabilitation of swallowing function.

[Key words] Food viscosity; Supracricoid partial laryngectomy; Dysphagia; Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing

近年来，我国喉癌发病率呈上升且年轻化趋势[1]。喉部分切除术是治疗喉癌的常用术式，其中环状软骨上喉部分切除术（Supracricoid partial laryngectomy， SCPL）是喉部分切除术经典术式之一[2]。据文献报道[3-7]，SCPL术后吞咽障碍率达100%，误吸率可达32%～89%。因此早期筛查SCPL术后患者吞咽障碍，评估并采取针对性措施，对预防营养不良、误吸等具有重要的临床意义。同时，国内学者就吞咽障碍营养管理主题形成的中国专家共识（2019版）[8]提及吞咽障碍等级与食品黏稠度相关性，可见其食品黏稠度的选择取决于患者的吞咽情况。国内针对SCPL患者早期吞咽康复期食物性状选择尚无研究。本研究探讨不同黏稠度食物在环状软骨上喉部分切除术（SCPL）患者早期吞咽适应情况。依据国际吞咽功能障碍饮食标准[9]（International food standard for swallowing disorders，IDDSI）准备了软食型食物（IDDSI 6级）、细泥型食物（IDDSI 4级）、中稠型食物（IDDSI 2级）、稀薄型食物（IDDSI 0级），观察其在术后15 d、20 d纤维内镜吞咽功能检查法（FEES）结合改良误侵误吸计分量表（MPAS）所得吞咽情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究，选择2018年6月至2019年12月某三甲医院耳鼻咽喉头颈外科收治首诊喉癌患者且行环状软骨上喉部分切除术（SCPL）为研究对象。最终符合要求纳入患者为25例，均为男性;手术方式均为喉环状软骨上喉部分-环舌骨会厌吻合术（Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy， SCPL-CHEP）;病理结果均為鳞状细胞癌;年龄（62.45±5.68）岁。纳入标准：①术前未行放疗治疗者;②患者及家属对本研究知情，并签订知情同意书者。排除标准：①有精神问题或抑郁症者;②具有认知障碍或情绪等原因不能配合评定或治疗者;③合并心、肺、肝等多脏器官衰竭患者;④口腔有严重疾患者;⑤术后发生咽瘘或感染等并发症者。本研究获得本院医学伦理委员会批准（伦理审查备案编号：SQ-01/20180110/1.0）。

1.2 方法

①25例SCPL患者术后15、20 d均依照软食型食物-细泥型食物-糊状食物-稀薄型食物试进食，使用纤维内镜仪器型号为艾可松EV-N电子鼻咽喉镜，患者取坐位，将电子喉镜经鼻腔插至口咽，嘱患者吞咽测试食物，头部中立位，检查过程中出现大量误吸时则停止检查。

②术后15～20 d期间，患者进食术后15 d测试吞咽最佳的黏稠度食物。准备黏稠度食物：在测试开始前5 min内准备，食物均符合国际吞咽障碍食物标准[9]（IDDSI）软食型食物：符合IDDSI 6级标准，由营养科统一制作的面食馒头，每一口量约1.5 cm×1.5 cm×3.0 cm;细泥型食物：符合IDDSI 4级标准，60℃的温水70 mL+雀巢公司顺凝宝6.4 g调制而成，每一口约5 mL;中稠型食物：符合IDDSI 2级标准，60℃的温水140 mL+雀巢公司顺凝宝6.4 g调制成糊状食物，每一口量约5 mL;稀薄型食物：符合IDDSI 0级标准，普通饮用水，每一口约5 mL。为便于在电子喉镜下观察，制作测试食物时均加入20 mg/2 mL的亚甲蓝注射液。

③其他：术后20 d如患者已出院在门诊复诊时进行测评。

1.3 观察指标及评价标准

纤维内镜吞咽检查（Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）被认为和透视吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）一样，是吞咽障碍诊断的“金标准”[10]。为利于统计分析，选择改良误侵误吸计分量表（Modified penetration aspiration scale，MPAS）[11]评分，分别为正常（1分）：食物未进入气道;误侵（2～3分）：食团进入气道，但在新声门以上，可部分或全部咳出;误吸（4～5分）：食团进入气道，进入声带以下，可部分或全部咳出;隐匿性误吸（6分）：少量食团进入气道，但未发生咳嗽反射。计分越高，误吸程度越重，吸入性肺炎的发生风险逐步升高。现场由经过吞咽功能评估培训的2名有经验的医生和治疗师共同完成，根据食团是否进入喉腔、越过声门、是否诱发咳嗽反射并评估被咳出的食团量，结合MPAS评估进行记录。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，所有数据均满足正态性及方差齐性。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，本研究采用区组设计资料的方差分析，进一步多重比较采用LSD检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同黏稠度食物吞咽情况：25例环状软骨上喉部分切除术患者在术后15、20 d吞咽4种黏稠度食物所得到的FEES结合MPAS评分结果，见表1。本研究采用区组设计的方差分析结果显示，不同黏稠度食物组间，患者吞咽适应程度不同，差异有统计学意义[术后15 d（F=4.895，P=0.003）;术后20 d（F=6.581，P<0.001）]。进一步多重比较LSD法结果显示，术后15 d软食型食物组与细泥型食物组、中稠型食物组、稀薄型食物组的患者吞咽情况不同，差异有统计学意义（P<0.05）;术后20 d，患者对软食型食物与细泥型食物的吞咽适应比较，差异无统计学意义（P>0.05），但它们与中稠型食物、稀薄型食两两之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 食物黏稠度在环状软骨上喉部分切除患者早期吞咽康复中的临床意义

环状软骨上喉部分切除术改变了喉结构而引起吞咽障碍，轻者引起呛咳、误吸，影响患者进食信心，重者引发营养不良、吸入性肺炎等，严重影响患者术后生活质量[12]。对于吞咽障碍而言，患者自主进食、降低误吸及呛咳是提高患者生活质量和生存信心的重要保障[13]。有研究[14-18]证实，改变天然食物性状或采用增稠组调整黏稠度有效控制食物性状可减少误吸、呛咳等并发症。也有学者成果显示，分级膳食管理在改善吞咽障碍患者人群具有显著效果[19]。因此，探讨黏稠度食物对SCPL术后早期吞咽功能影响具有重要临床意义。

3.2 纤维内镜吞咽功能检查在环状软骨上喉部分切除患者吞咽观察中的优势

本研究中使用的FEES被认为和透视吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）一样，是吞咽障碍诊断的“金标准”[10]。作为客观诊疗吞咽障碍的仪器评估，FEES具备某些独特优势，如可在床旁检查、无辐射风险等，能更为直接地观察喉腔解剖结构、唾液滞留、咽喉感觉[20-21]，已被许多国家列为吞咽障碍的常规检查[22]。

3.3 不同黏稠度食物对环状软骨上喉部分切除患者早期吞咽功能的影响

本研究环状软骨上喉部分切除（SCPL）患者术后15 d在纤维内镜吞咽功能检查结果显示软食型食物与其他三种黏稠度食物（细泥型食物、中稠型食物、稀薄型食物）两两之间比较，均差异具有统计学意义（P<0.05），而术后20 d观察到软食型食物与细泥型食物无差异性。这一结果可能因为软食型食物黏稠度高，食团分子之间的凝聚力强，能较好地适应SCPL患者新喉的结构[23]。随着SCPL患者受多元化康复干预，新喉逐步了适应凝聚力较强的食物。本研究中患者手术方式均为喉环状软骨上喉部分-环舌骨会厌吻合术（SCPL-CHEP）保留了会厌及健康的杓状软骨、食管上口括约肌，并将舌根向下同环状软骨、会厌根部软组织固定，术后吞咽运动时除了有会厌功能外，舌根可以向下遮盖部分声门，并将食物向后向下推入食管中，保留了会厌及会厌前间隙結构[24-25]。研究证实[26]，随着食物黏稠度的增加，颏舌骨肌运动范围和运动持续时间均增加。由此推测，性状稠、黏稠度大的食物内聚好，口腔对其控制能力得到改善，食物从舌根处坠落咽部的速度明显减慢，增加了对舌根及咽部的感觉刺激。当SCPL-CHEP术后吞咽反射延迟，喉咽、鼻咽、口咽通道瞬时关闭，气道保护完成，此时食道环咽肌开放，黏稠度高的食物能顺利进入食道，恰好避开了吞咽反射延迟、气道保护延迟的时间差，明显降低了误吸、肺部感染的风险[27-28]，且本研究中患者均未发生肺部感染。

综上所述，环状软骨上喉部分切除术（SCPL）患者早期试进食食物首选软食型食物，随着吞咽功能逐步康复，患者可以逐步过渡至黏稠度相对低的食物，这样不仅保障患者术后进食的安全，而且增加患者康复的信心，加速患者的康复，提升术后生活质量。

3.4 研究的局限性

本研究尚未探究手术方式、食团体积、进食体位等对SCPL术后早期吞咽功能的影响，且样本涉及面窄，仅限某地区三甲综合医院，且样本量少。我科将进一步探索环状软骨上喉部分切除术患者吞咽功能康复的影响因素，进行多中心、大样本的临床对照试验，为环状软骨上喉部分切除术患者吞咽功能康复循证实践提供更多高质量的、可靠的资料。

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（收稿日期：2021-06-17）