针刺联合冰刺激综合疗法对缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍的疗效观察

张欣等

[摘要] 目的 探讨针刺联合冰刺激治疗缺血性脑卒中引起的假性延髓麻痹吞咽功能障碍的临床效果。 方法 选取68例缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽障碍患者作为研究对象，随机分为两组，各34例。对照组给予内科常规处理、吞咽功能训练，治疗组在对照组的基础上给予针刺联合冰刺激治疗。比较两组的吞咽能力及肌电活动持续时间。 结果 治疗组治疗后的吞咽能力显著优于对照组，差异有统计学意义（Z=-4.387，P<0.05）。治疗组治疗后的肌电活动持续时间显著短与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针刺联合冰刺激综合疗法治疗缺血性脑卒中后假性延髓麻痹吞咽功能障碍效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 假性延髓麻痹；吞咽障碍；针刺联合冰刺激疗法；肌电活动持续时间

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0128-04

Curative effect observation of acupuncture and ice stimulation combined therapy on dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke

ZHANG Xin1 ZHU Xu2 ZHANG Bo3▲

1.Department of Rehabilitation，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenyang City，Shenyang 110101，China；2.Department of Oncology，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China；3.Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of acupuncture and ice stimulation combined therapy on dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke. Methods 68 cases with dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke were selected and randomly divided into the control group and the therapy group，34 cases in each group.The control group was given regular internal medicine teatment and swallowing treatment，the therapy group was given acupuncture and ice stimulation combined therapy on the base of the control group.The swallowing ability and duration of electromyographic activity in two groups was compared respectively. Results The swallowing ability of the therapy group after treatment was better than that of the control group after treatment，with significant difference（Z=-4.387，P<0.05）.The duration of electromyographic activity was shorter than that of the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of acupuncture and ice stimulation combined therapy in the treatment of dysphagia caused by pseudobulbar paralysis after ischaemic stroke is significant，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Pseudobulbar paralysis；Dysphagia；Acupuncture and ice stimulation combined therapy；Duration of electromyographic activity

假性延髓麻痹是以吞咽功能障碍、饮水呛咳、构音障碍、情感功能障碍等为表现的疾病，在缺血性脑卒中患者中发病率可达60%～70%[1]。本病至今没有特效疗法，假性球麻痹所造成的吞咽障碍是由脑干内运动核以上的神经功能损坏，主动吞咽肌肉痉挛或协调障碍所致，伴有运动减慢或起动减慢，与真性延髓麻痹不同。假性延髓麻痹保留了吞咽反射和呛咳反射，即主动的吞咽动作消失，但被动地受到刺激时可诱发吞咽反射[2]。吞咽功能异常可导致脱水、饥饿、吸入性肺炎或呼吸道梗阻，甚至可危及患者生命。缺血性脑血管病所引起的吞咽功能障碍随着病情的好转而逐渐得到改善，但仍可能有约10%的功能缺失[3]。针刺联合冰刺激疗法是指在针刺患者得气之后，医生同时给予自制冰棒进行反复刺激，通过对前腭弓、软腭、咽喉壁、舌面及舌体两侧反复进行涂擦冷刺激治疗，并间断令患者尝试做吞咽动作。本研究采用针刺联合冰刺激疗法治疗缺血性脑卒中引起的假性延髓麻痹吞咽功能障碍，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月～2013年4月本院神经内科和康复科收治的68例缺血性脑卒中假性延髓麻痹所导致的吞咽功能障碍患者作为研究对象，在患者及家属知情并且接受治疗方案的基础上，随机分为对照组和治疗组，各34例。对照组中，男19例，女15例；年龄为55～71岁，平均（63.00±4.973）岁；平均病程为（50.74±10.997） d；吞咽功能障碍分级：3级5例，4级13例，5级16例。治疗组中，男16岁，女18岁；年龄为50～74岁，平均（63.09±7.009）岁；平均病程为（47.29±10.582） d；吞咽功能障碍分级：3级4例，4级16例，5级14例。两组的性别、年龄、病程、吞咽功能障碍等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 经CT及MRI检查确诊，符合2003年《中国脑血管病防治指南》中的诊断标准，且满足假性球麻痹诊断标准，具体内容为：①吞咽困难，饮水呛咳，语言及构音障碍；②情绪障碍；③咽反射减弱或消失；④无舌肌萎缩及纤颤；⑤脑干反射阳性。构成①或②～⑤中任意两项者，即可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①脑血管病及假性球麻痹诊断成立者；②经头颅CT或MRI诊断为脑梗死或脑出血者；③年龄：40～80岁；④病程：1～12周；⑤病情平稳，无意识障碍，能配合治疗；⑥自愿参加并且签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①年龄在40岁以下，80岁以上者；②病程1周以下，12周以上者；③有意识障碍的患者，病情不平稳者；④有明显的口腔或咽喉疾病影响治疗者；⑤非脑血管病导致的假性延髓麻痹患者；⑥各种原因导致的真性延髓麻痹者；⑦合并完全性失语，感觉性失语及心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者；⑧反复脑卒中且吞咽障碍及言语障碍反复发作或加重者；⑨血压过高者；⑩不配合检查和治疗者。

1.3 治疗方法

对照组给予内科常规、吞咽功能训练治疗，治疗组在对照组的基础上给予针刺联合冰棒刺激治疗。

1.3.1 内科常规治疗 常规给予改善微循环、降颅压、营养神经、支持治疗等。2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3.2 吞咽功能训练治疗 对患者吞咽功能进行评估，个体化给予舌肌功能训练、呼吸训练、颈活动度训练。1次/d，40 min/次，6次/周，3周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3.3 针刺联合冰刺激治疗 选取双侧风池、廉泉、夹廉泉、金津、玉液穴。采用0.25 mm×40 mm的一次性针灸针，廉泉、夹廉泉向舌后方向直刺0.8～1.0寸，金津、玉液点刺放血，太溪直刺0.8寸，风池向鼻尖方向直刺0.8寸。得气后，给予冰棒进行反复刺激，通过对前腭弓、软腭、咽喉壁、舌面及舌体两侧反复进行涂擦冷刺激治疗，并间断令患者尝试做吞咽动作。疗程：1次/d，40 min/次，6次/周，3周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 疗效评定

分别在治疗前、治疗2个疗程后进行观察。①日本洼田饮水试验：治疗前后无变化为无效；吞咽障碍改善明显，吞咽分级提高1级为好转；吞咽障碍缓解2级，或接近正常为显效；饮水试验评定1级为治愈。②表面肌电图测定：采用芬兰MEGA公司的体表肌电仪，型号为ME6000-T8，分析软件为MEGA公司开发的MEGAWIN700046 2.4版；采样频率为1000 Hz；共模抑制比（common mode rejection ratio，CMRR）；110 dB；电阻：20 GΩ；电极距离为2 cm。一块电极贴于下颌中线的右侧，记录颏下肌群的肌电活动；另一电极贴于甲状软骨的左侧，记录舌骨下肌群的肌电活动。试验模式包括主动单次吞咽唾液（“干”吞咽）、主动单次吞咽5 ml水（“湿”吞咽）、主动单次吞咽过量水（20 ml，“压力”测试）。测试过程中，嘱受试者尽量保持头部不动，吞咽20 ml水时可以使下颌稍微向上抬，以利于吞咽。测试记录指标为每种吞咽模式下肌电活动的持续时间（s），取3次测试的平均值进行统计分析。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后洼田饮水试验吞咽评价的比较

治疗组治疗后的洼田饮水试验吞咽评价显著优于对照组，差异有统计学意义（Z=-4.387，P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗后洼田饮水试验吞咽评价的比较（n）

2.2 两组治疗前后舌骨下肌群肌电活动持续时间的比较

两组治疗前的舌骨下肌群肌电活动持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗后的舌骨下肌群肌电活动持续时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后舌骨下肌群肌电活动持续时间的比较（s，x±s）

与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.3 两组治疗前后颏下肌群肌电活动持续时间的比较

两组治疗前的颏下肌群肌电活动持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗后的颏下肌群肌电活动持续时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后颏下肌群肌电活动持续时间的比较（s，x±s）

与对照组治疗后比较，*P<0.05

3 讨论

脑血管病后遗症的假性延髓麻痹是影响脑血管病患者康复进度的重要因素，患者常因假性延髓麻痹导致的吞咽障碍而产生厌食情绪，进而引起营养不良。脑血管病患者本身因长期卧床易导致肺内感染，而因反复饮水呛咳引发的误吸又不断加重肺内感染，这对于患者的生存质量产生了严重影响，增加了在院和离院患者的病死率，严重影响了患者的康复[4]。

脑血管病所致的吞咽功能障碍发生率高，脑干部位病灶、大脑半球大面积病灶易导致严重的吞咽功能障碍[5]，因此康复医师及临床医师应该早期对患者吞咽功能进行评估，以便尽早进行康复评定，进而给予早期康复介入治疗。现阶段对于吞咽功能障碍的评估广泛采用日本洼田饮水试验，但此方法主观，适用于筛查，不够精确。吞咽造影法被认为是诊断吞咽功能障碍的金标准[6]，但该方法有创、操作繁琐，对于早期脑卒中患者不易实施。表面肌电图测定可无创、简便地评估脑血管病患者的吞咽功能，使吞咽障碍评估更加量化。

冰刺激法通过冷刺激口唇及舌部温度觉感受器，使产生的冲动通过舌咽、面神经感觉支传导通路至中枢神经系统后，再由舌咽神经、迷走神经、舌下神经运动支传导支配口唇、舌及吞咽肌群形成反射通路，通过不断的冰棒刺激训练强化反射弧，进而逐渐使患者恢复吞咽反射[7-10]。

针刺疗法依据中医基础理论，采用活血通络法使气血通畅。咽喉是气血循行必经之路，足厥阴经循喉咙，上入颃颡，足少阳经别挟咽，督脉、任脉入咽喉，故选此类穴位可治疗咽喉疾病；风池穴为两阳经交会穴，与足厥阴肝经相表里，故可调理肝气、利咽化痰；廉泉、夹廉泉、金津、玉液等局部取穴可治舌强不语、舌肿、口角流涎、不语。现代医学认为，针刺吞咽肌肉群局部穴位能够加强吞咽反射弧的重建，促进病变组织神经功能的恢复，进而加快脑卒中的康复[11-13]。

综上所述，冰刺激疗法联合针刺治疗能够增强吞咽反射弧重建，改善患者的吞咽障碍症状，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-08-20 本文编辑：祁海文）