舒适性护理在PICU患儿机械通气适度镇静镇痛中的应用

2021-01-25江自璇马可泽谭子锋陈素君赖志君杨文海

中国现代医生 2021年32期

江自璇马可泽谭子锋陈素君赖志君杨文海

[摘要] 目的研究舒適性护理在PICU患儿机械通气适度镇静镇痛中的应用效果。方法选取我院2019年1月至2020年10月间开展机械通气治疗的患儿48例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各24例。两组患儿均给予咪唑安定、芬太尼镇静镇痛治疗，对照组进行常规镇静镇痛护理，观察组开展舒适性护理干预，记录镇静镇痛起效时间、机械通气时间、停药苏醒时间和不良反应镇静程度按照RASS评分进行评估，比较两组患儿护理满意度。结果观察组患儿的镇静镇痛起效时间、机械通气时间、停药后苏醒时间、RASS评分等均优于对照组（P<0.05）;镇静镇痛治疗后不良反应主要表现为呼吸抑制、心动过缓、恶心、低血压等，观察组患儿不良反应总发生率为12.50%，明显低于对照组的33.33%（P<0.05）;观察组患儿总满意度为95.84%，明显高于对照组的70.83%（P<0.05）。结论小儿机械通气中在使用镇静镇痛药物的同时开展舒适护理干预，能够改善患儿机械通气过程中的心率、血压、呼吸、SpO2，降低机械通气时间及用药不良反应，提高满意度。

[关键词] 机械通气;PICU;适度镇静;护理干预;效果;体会

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）32-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comfortable nursing in the moderate sedation and analgesia for PICU children with mechanical ventilation. Methods A total of 48 children who underwent mechanical ventilation treatment in our hospital from January 2019 to October 2020 were selected and divided into the control group and the observation group， with 24 cases in each group according to a random number table. Children in both groups were given midazolam and fentanyl for sedation and analgesia treatment. The control group received routine sedation and analgesia care， and the observation group received comfortable nursing intervention. The onset time of sedation and analgesia， mechanical ventilation time， time to recovery from drug withdrawal and adverse reactions were recorded， and the degree of sedation was evaluated according to the RASS scale. Nursing satisfaction of Children was compared between the two groups. Results The onset time of sedation and analgesia， mechanical ventilation time， time to recovery from drug withdrawal and RASS score in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）. The adverse reactions after sedation and analgesia treatment were mainly respiratory depression， bradycardia， nausea， hypotension， etc. The total incidence of adverse reactions of children in the observation group was 12.50%， significantly lower than that of 33.33% in the control group （P<0.05）. The overall satisfaction rate of children in the observation group was 95.84%， significantly higher than that of 70.83% in the control group（P<0.05）. Conclusion The combination of sedative and analgesic drugs with comfortable nursing intervention in pediatric mechanical ventilation can improve heart rate， blood pressure breath and SpO2， reduce mechanical ventilation time and adverse drug reactions， improve satisfaction.

[Key words] Mechanical ventilation; PICU; Moderate sedation; Nursing intervention; Effect; Experience

机械通气能够有效维持小儿动脉血气基本要求，在机械通气的过程中需要对患儿进行适度镇静镇痛能够防止通气过程中发生躁动引发非计划拔管情况[1]。为了降低机械通气导致的相关性肺炎的并发症，需要给予镇静镇痛药物，联合应用舒适护理，提高患儿的满意度和依从性。咪唑安定、芬太尼联合应用是理想的镇静镇痛药物[2]，为了既达到镇静镇痛要求，又降低药物用量和药物依赖性，就需要对镇静镇痛时间进行调整。基于此，对我院48例患儿展开了分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月至2020年10月间开展机械通气治疗的患儿48例，其中男20例，女28例，患儿年龄1个月～6岁，平均2.5岁，其中原发性呼吸系统疾病患儿30例，神经系统疾病10例，小儿外科手术8例。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各24例。对照组中男13例，女11例，年龄1个月～5岁，平均年龄2.4岁，其中原发性呼吸系统疾病15例，神经系统疾病5例，小儿外科手术4例;观察组中男7例，女17例，年龄4个月～6岁，平均2.6岁，其中原发性呼吸系统疾病患儿15例，神经系统疾病5例，小儿外科手术4例。对两组患儿的基线资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合呼吸衰竭诊断指标者[3];②需要进行机械通气治疗者;③患儿家长同意，并签订知情同意书者。

排除标准：①存在严重心、脑、肝、肾疾病者[4];②对镇静镇痛剂存在严重过敏情况者;③不愿意参加本研究者;④治疗依从性不佳者。

1.2 方法

1.2.1 镇静方法两组患者均给予咪唑安定、芬太尼镇静镇痛治疗，行静脉推注，剂量为1 μg/kg，在10 min内推注完毕，随后用微量泵给咪唑安定维持量1～5 μg/（kg·min），芬太尼维持量1～5 μg/（kg·h），建立人工气道。

1.2.2 护理方法对照组患儿进行常规护理[5]：①环境干预，保持病房内通风良好、整洁干净，护理人员每天清晨对病房进行杀菌消毒清理。②与患儿家属积极沟通，密切观察患儿病情变化和生命体征变化，如发生异常情况及时采取干预措施。③每天2名护理人员轮班协助医师进行治疗。

观察组患儿进行舒适性护理[6]：①心理干预，与患儿家属进行有效沟通，向家长了解患儿生活习惯，制订科学有效的护理方案，鼓励患儿增强治疗疾病的信心，配合进行吸痰操作，动作轻柔让患儿高度配合，让患儿顺利完成。②体位干预，采取变换体位方案，左右侧倾斜45°～90°，床头抬高30°，2 h变换体位，使用软垫或气垫防止出现压疮，确保患儿的舒适度。③密切监测病情变化，当患儿发生心动过缓、低血压、呼吸变化等应及时处理，根据皮肤发绀、血氧饱和度、调整氧流量。④气道护理，利用3M弹性胶布“工字型”对气管导管进行固定，防止气管导管发生脱落，并及时清理气管内及口鼻腔分泌物。使用加湿装置对气道进行湿化处理，必要时进行雾化稀释痰液，如听诊患者双肺明显痰鸣音、频繁咳嗽、呼吸机高压报警、经皮血氧饱和度下降情况等，应立即进行吸痰，清理呼吸道分泌物。⑤气囊管理，利用气囊压力监测表对气囊压力进行监测，使气囊压力保持在25～30 cmH2O，减少患儿误吸和气道封闭情况，有效预防肺部感染发生。⑥撤机护理，根据患儿病情改善情况，进行间歇性停机，指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸，鼓励患者主动咳嗽帮助痰液排出，逐渐训练其完全脱机呼吸。⑦排痰舒适护理：可采用机械辅助排痰，频率为20～35 HZ，体型较小或体质较弱者10～25 HZ，在翻身时给予叩背，从下往上，从外向内，利于痰液的排出。机械吸痰前给予气道湿化，吸痰操作控制在15 s内，吸痰期间密切观察生命体征。

1.3 观察指标及评价标准

记录患儿镇静镇痛起效时间、机械通气时间、停药苏醒时间和不良反应，不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、心动过缓等[7]。

镇静镇痛程度按照RASS评分进行评估，得分越高则镇静镇痛效果越差[8]。护理满意度按照结束通气治疗后，利用恢复期治疗随访机会采用不记名问卷调查进行，护理满意为得分超过80分，护理服务基本满意为60～79分，护理服务不满意得分低于60分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿镇静镇痛相关指标比较

观察组患儿的镇静镇痛起效时间、机械通气时间、停药后苏醒时间、RASS评分等均优于對照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患儿不良反应情况比较

镇静镇痛治疗后不良反应主要表现为呼吸抑制、心动过缓、恶心、低血压等，观察组患儿的不良反应总发生率为12.50%，明显低于对照组的33.33%（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患儿护理满意度比较

观察组患儿总满意度为95.84%，明显高于对照组的70.83%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，重症医学的飞速发展，提高危重患者救治成功率。但PICU多为封闭式管理，患儿会与家长分离，产生恐惧焦虑情绪，因各种仪器、灯光照明、疾病困扰等影响，出现不配合护理操作直接影响患儿临床治疗[9-10]。

机械通气是PICU患儿病情较复杂或生命体征不稳定而进行的治疗措施，该类患儿开展机械通气过程中会产生不良情绪和生理疼痛，出现躁动不安等情况，容易发生非计划脱管情况，也容易因意外脱管引发感染。在机械通气插管过程中会对患儿造成刺激，产生人机对抗的应激反应，容易引发机体反应。在机械通气过程中采用镇静镇痛护理能够减少因患儿躁动发生非计划外脱管情况[11]。

镇静镇痛治疗已经成为PICU常规治疗的一部分，受到临床医护人员的重视。镇静镇痛治疗能够有效减轻和降低患儿的不适，以减轻身体的应激反应，降低呼吸机性损伤的并发症[12]。给予适当的镇静镇痛治疗能够让患儿更加配合，同时减少身体约束对患者的伤害，也能减少患者发生非计划脱管情况，有利于临床治疗和护理的实施。镇静镇痛治疗能够改善患儿睡眠质量，让其产生顺行性遗忘，使患者处于休眠状态，为后续治疗争取时间[13]。

镇静镇痛药物在使用过程中因镇静镇痛效果和使用剂量对患儿机体造成影响，如大量使用镇静镇痛药物会对患儿机体造成影响，会导致患儿神经系统发生永久性损伤，也会发生镇静镇痛程度过深情况，影响患儿的苏醒时间。适度镇静镇痛对于小儿患者机械通气效果十分关键[14]。

本研究中，机械通气患者进行药物镇静镇痛治疗，咪唑安定联合芬太尼可用于镇静镇痛过程，具有清除作用快、起效快的优点。咪唑安定用藥后30 min达到峰值，清除半衰期为1～1.5 h。常规用药在药物体内蓄积量较少，并且通过肝肾代谢，大部分药物可通过肾脏排出体外[15]。咪唑安定的使用人群广，对于小儿机械通气患者镇静镇痛效果较好。但患儿对镇静药物的耐受程度存在差异，在镇静镇痛药物使用中容易造成神经性损伤，需要做好机械通气并做好咪唑安定及芬太尼剂量和给药时间的控制[16]。镇静镇痛药物使用剂量应刚好满足镇静镇痛预期效果为最佳用量，可通过舒适镇静镇痛以保证符合镇静镇痛要求，避免发生神经性损伤。通过适度镇静镇痛护理能够有效保证符合镇静镇痛要求，避免因镇静镇痛药物使用过量对小儿患者身体造成影响。本研究显示，观察组患儿的镇静镇痛起效时间、机械通气时间、停药后苏醒时间、RASS评分等均优于对照组（P<0.05）;镇静镇痛治疗后不良反应主要表现为呼吸抑制、心动过缓、恶心、低血压等，观察组患儿不良反应总发生率的12.50%，明显低于对照组的33.33%（P<0.05）;观察组患儿总满意度为95.84%，明显高于对照组的70.83%（P<0.05）。本研究分析患儿在使用镇静镇痛药物后对患儿生命指征未造成影响，从而有效控制镇静剂量，达到适度镇静镇痛的目的。分析原因与咪唑安定可使患者耐受器官插管和气管切开，能够缓解焦虑情绪，机械通气和呼吸可达到同步作用;芬太尼可缓解气管切开和气管插管的疼痛感，提高患者麻醉舒适度，并且两种药物起到协同作用。

小儿机械通气适度镇静镇痛护理过程中，需要开展有针对性的护理干预，首先对需要密切关注的患儿躁动不安情况进行改善，监测患儿生命体征全过程[17]。在镇静镇痛给药开始后，护理人员应给予语言引导，以消除患儿焦虑紧张情绪，让患儿保持安静状态，以降低患儿对机械通气的恐惧和痛苦。在临床护理中治疗药物应尽量动作轻柔，监测各项生命指标，防止动作粗暴刺激到患儿感官，在整个过程中应尽可能降低患儿疼痛，需要协助患儿找到舒适的机械通气体位，以降低患儿刺激的疼痛[18]。护理干预中严格遵循医嘱，并定时定量给药，注意患儿发生不良反应情况。在护理干预中，护理人员应检查机械通气各管道是否建立良好连接，镇静镇痛剂量应按照医嘱调节准确，避免药效延长或药物蓄积，镇静镇痛给药可采用每日唤醒模式。护理干预可结合镇静镇痛测评指标评价发生率波动情况，做好每日唤醒模式，严格遵循唤醒方案，以减少镇静镇痛药物的用量及作用时间。每日唤醒模式应按照计划方案实施，做好咪唑安定及芬太尼的用量和使用时间，当患儿即将苏醒后应给予适当束缚，避免患儿发生自行拔管情况[19]。每日唤醒患儿时段需要做好拍背、翻身等护理，进行辅助患儿肢体活动，避免发生静脉血栓、压疮等形成。

PICU患儿镇静镇痛治疗与手术麻醉不同，镇静镇痛治疗时间明显长于手术时间，镇静镇痛深度也没有手术麻醉深度深，在镇静镇痛之中最大可能的保留患者自主呼吸和生理防御性反射功能，并且在镇静镇痛治疗中需要考虑到药物与治疗手段之间影响[20-21]。镇静镇痛治疗为持久战需要医护人员对患儿状态进行不断评估，并对镇静镇痛药物使用情况进行适当调整，才能够保证镇静镇痛治疗过程。镇静镇痛过度阶段会削减患儿的自我保护能力，抑制了患者血流动力学和肺部感染问题的发生。镇静镇痛药物剂量不足能够使镇静镇痛效果不理想，使患儿出现牵拉仪器管道不配合、烦躁发生非计划性脱管等情况。镇静镇痛过程应掌握镇静镇痛适度原则，避免因镇静镇痛不足或过度镇静镇痛给患儿造成损害。患儿在PICU使用镇静镇痛药物，如想达到理想效果，需要医护人员对镇静镇痛程度进行正确判断，并适当进行调整。

综上所述，小儿机械通气中在使用镇静镇痛药物的同时开展舒适护理干预，能够改善患儿机械通气过程中的心率、血压、呼吸、SpO2，降低机械通气时间及用药不良反应，提高满意度。

[参考文献]

[1] 赵柏青.重症监护病房机械通气患者使用咪达唑仑和丙泊酚的镇静疗效观察与护理[J].中国药物与临床，2018，18（11）：2092-2094.

[2] 杭永青.镇静镇痛在机械通气患者中的应用及护理[J].中国卫生标准管理，2016，7（8）：252-253.

[3] 亓秀梅，王芹，杨雪，等.机械通气患儿镇痛镇静管理方案的制订及实施效果[J].中国实用护理杂志，2018，34（34）：2675-2682.

[4] 王琴，刘美华，彭剑雄.重症监护室机械通气患儿镇静护理现况及影响因素调查[J].护理实践与研究，2019， 16（20）：31-33.

[5] 袁莉萍，张先翠.镇静镇痛辅助无创机械通气患者的护理进展[J].解放军护理杂志，2016，33（18）：45-48.

[6] 柳东之，芬太尼及咪唑安定联合应用对机械通气患者肺功能的影响[J].实用药物与临床，2014，17（11）：1398-1400.

[7] 简福霞，梁泽平，商璀，机械通气患者镇静护理效果[J].现代医学卫生，2015，31（23）：3637-3638.

[8] 蔡小芳，张芙蓉，张隆，等.镇痛镇静策略在PICU机械通气患儿中的应用[J].中国当代儿科杂志，2017，19（11）：1138-1144.

[9] 周月云，王凤莲，韦荣姿，右美托咪定镇静联合针对性舒适护理在ICU机械通气患者中的应用效果[J].微创医学，2020，15（4）：557-558.

[10] 刘京涛，马朋林.ICU机械通气患者的镇静与镇痛，指南vs现实[J].中华重症医学电子杂志，2017，3（4）：241-244.