分期钢板内固定和一期减压外固定架固定治疗胫骨中段骨筋膜室综合征的效果

陈泽

[摘要] 目的 探讨分期钢板内固定和一期减压外固定架固定治疗胫骨中段骨筋膜室综合征的效果。 方法 选取2018年8月至2020年8月于我院治疗的胫骨中段骨筋膜室综合征患者118例，随机分为对照组和研究组，每组各59例。对照组应用一期减压外固定架固定治疗，研究组应用分期钢板内固定治疗。比较两组患者的不良反应发生率、骨折愈合时间、膝关节活动度，HSS评分以及治疗效果。 结果 研究组愈合时间短于对照组，膝关节活动度和HSS评分优于对照组（P<0.05）;研究组不良反应发生率低于对照组（P<0.05），治疗效果优于对照组（P<0.05）。结论 胫骨中段骨筋膜室综合征患者应用分期钢板内固定治疗效果显著，可以减少不良反应发生率，提高膝关节功能和活动度，促进骨折愈合，提高治疗效果，值得临床推广和应用。

[关键词] 分期钢板内固定;一期减压外固定架;固定治疗;胫骨中段;骨筋膜室综合征

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of staged internal fixation with steel plate and one-stage decompression and external fixation for the treatment of compartment syndrome of the middle tibia. Methods A total of 118 patients with middle tibial compartment syndrome treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected and randomly divided into  control group and study group， with 59 cases in each group. The control group was treated with one-stage decompression and external fixation， and the study group was treated with staged steel plate internal fixation. The incidence of adverse reactions， fracture healing time， knee range of motion， HSS score， and treatment effects between the two groups was observed and compared. Results The healing time of the study group was shorter than that of the control group， and the knee range of motion and HSS score of the study group were better than those of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. The treatment effect of the group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The staged plate internal fixation for patients with middle tibial compartment syndrome has a significant reatment effect， which can reduce the chance of adverse reactions， improve knee joint function and mobility， promote fracture healing， and improve the treatment effect. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Staged steel plate internal fixation; One-stage decompression and external fixation; Fixation treatment; Middle tibia; Compartment syndrome

骨科中常见的一种高能量骨折就是胫骨平台骨折，会影响膝关节的稳定性、完整性及协调性。治疗不当会导致关节僵硬、关节不稳和创伤性关节炎。骨筋膜室综合征指的是患者发生肢体创伤后，在特定的四肢骨筋膜间室中发生进行性血液循环障碍，导致骨筋膜室的神经肌肉缺血或坏死的一种综合征[1]。近几年，随着社会工业化的发展以及物理和交通的普及，高能量骨折患者不断增加。胫骨中段骨筋膜室综合征患者如果没有给予及時有效的治疗，会导致肌肉不可逆性坏死，肌肉挛缩，神经血管损伤，永久性功能丧失[2]。如果患者出现胫骨骨折合并骨筋膜室综合征（Osteofascial compartment syn-drome，OCS）就需要及时进行手术治疗[3]。我院应用分期钢板内固定治疗胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征的患者，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月于我院治疗的胫骨中段骨筋膜室综合征患者118例，随机分为对照组和研究组，每组各59例。对照组男36例，女23例，年龄23～57岁，平均（34.7±1.4）岁，受伤到入院时间为2 h～4 d，平均（2.3±0.9）d。研究组男37例，女22例，年龄23～57岁，平均（35.8±1.6）岁，受伤到入院时间为2 h～4 d，平均（2.7±0.4）d。纳入标准[3]：①经影像学检查确诊为胫骨平台骨折的患者;②患者和家属均同意研究者;③身体其他指标处于正常范围者。排除标准[4]：①有语言、认知障碍或精神病史者;②病理性骨折或开放性骨折患者;③有血液或免疫系统疾病者;④有恶性肿瘤者;⑤身体重要器官存在严重疾患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会准许。

1.2 方法

对照组应用一期减压外固定架固定治疗：患者确诊后，均给予急诊手术，在内外侧联合进行切口，先将长20 cm的切口选择在膝外侧到小腿的中下段处，将胫前和外侧的筋膜室切开，之后将外侧的（部分）肌肉组织切开。在C臂X线机的透视下，不用将骨折端全部暴露，通过撬拨将骨折端复位，在胫骨的终端打入螺钉（2枚），胫骨外髁距关节面的下方（2 cm处）打入螺钉（1枚），形成Y型固定。之后覆盖VSD（负压封闭引流技术）材料，进行负压吸引。如果患者有外侧半月板撕裂伤的话此时给予修补，在将后内侧切口选择在胫骨内侧，距离外侧切口6 cm以上，预防发生皮肤坏死现象。依次将胫后深筋膜间和浅筋膜间切开，如果患者伴有内踝骨折，将骨折端进行横行固定，给予1～2枚（松骨质）螺钉即可，缝合伤口（伤口处于无张力下）。如果患者软组织有缺损，覆盖负压封闭引流术材料，手术完成后给予20%的甘露醇脱水、抗生素预防感染。术后7～10 d肿胀消除后，将伤口缝合关闭。如果患者皮肤有缺损，可以给予植皮修复（创面肉芽组织新鲜后），膝关节被动功能锻炼在创面闭合后7～14 d进行。

研究组应用分期钢板内固定治疗。（1）窗口期  创伤6～10 h内，需要严密监测患肢小腿和膝关节周围的神经功能和肿胀、疼痛情况。如果患者早期出现：①足背动脉的波动减弱，皮温降低;②肢体有强烈的疼痛感，镇痛治疗不能缓解;③患肢无弹性、紧张、肿胀、有张力性的水泡;④活动受限且有局部的感觉异常，即可以确诊为OCS，需要早观察、早诊断、早治疗。（2）减压期  明确患者为OCS后，需要立即为患者减压，体位呈仰卧位，全麻后，进行减压术（内外侧双切口筋膜切开）治疗。将切口选择在外侧的小腿前，纵行约20 cm的切口，将外侧的筋膜室和前筋膜室分别切开，再将切口选择在近端（小腿）胫骨后的内侧，纵行10 cm的切口，将深筋膜室切开减压。通过减压的切口将骨折端暴露，然后进行复位，保持关节面的平整，临时固定后，用C型壁X线机透视，确认复位后固定。术后将患肢抬高同时进行（甘露醇脱水）消、抗感染、抗凝、补液、抗炎等治疗。对患肢情况进行观察，如果有不彻底减压、肌肉坏死的情况，需要再次清创、减压。肿胀消失、组织稳定、控制感染后将创面闭合。（3）恢复期   闭合创面后，需要再次对患肢的感染情况，神经功能情况、软组织情况进行观察，积极给予对症的治疗处理，闭合5 d、伤口稳定后，进行骨复位内固定治疗。术后严格检测，预防患者发生OCS。

1.3 观察指标及评价标准

治疗60 d后对患者进行随访，观察两组的膝关节活动程度、膝关节功能评分、骨折愈合时间。膝关节功能评分通过HSS标准评估，HSS标准包含：功能，占22分;疼痛，占30分;肌力，占10分;活动度，占18分，稳定性，占10分;屈曲畸形，占10分;分数越高患者的膝关节功能恢复情况越好[5]。

观察两组患者不良反应发生情况，其中包含爪形趾畸形、关节不稳、创伤性关节炎、伤口延迟愈合、关节僵直。

观察两组患者的治疗效果。优：膝关节没有肌肉萎缩、疼痛感，功能正常，能正常下蹲和屈伸，能自如行走。良：膝关节肌肉轻度萎缩，没有疼痛感，功能基本正常，能自如行走，下蹲有难度。差：膝关节有严重的肌肉萎缩、疼痛感，下蹲困难，屈伸小于90°。优良率=优率+良率[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意義。

2 结果

2.1 两组患者HSS评分、骨折愈合时间、膝关节活动度比较

研究组愈合时间短于对照组，膝关节活动度和HSS评分优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者不良反应发生率比较

研究组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者的治疗效果比较

研究组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胫骨骨折多数是由高能量损伤引发，骨折处会大量出血，小腿肌肉肿胀出血，导致毛细血管的灌注降低，骨筋膜室内的压力升高，组织的生存需求无法满足，组织内的细胞发生缺氧和缺血现象，导致肌肉神经感染和坏死，严重的患者需要截肢。无氧状态下，细胞会形成大量的毒素，毒素参与到血液循环中，导致全身小动脉痉挛，引发心率不齐、急性肾功能衰竭和休克，危及患者的性命。相关研究表明，神经组织出现30 min的缺血即会产生功能异常;大于12～24 h，功能会完全丧失;肌肉出现2～4 h的缺血后，会产生功能性改变;缺血4～12 h，会产生不可逆的损害。临床中，对合并骨筋膜室综合征不够重视和警惕，无法早发现，早治疗，从而延误病情，对患者造成很大的影响[7]。

临床治疗中，对骨折的处理比较重视，从而忽略了对软组织的处置和观察，导致软组织感染和坏死，影响患者的肢体功能，严重者会威胁患者的生命，所以早期诊断和治疗合并骨筋膜室综合征意义重大[8]。有研究指出，对于胫骨骨折合并骨筋膜室综合征的患者进行分期治疗效果较好。分期治疗可以早发现，早确诊，早治疗OCS，与此同时还可以有效对软组织进行观察，预防发生漏诊、误诊或失治误治[9]，是一种有效、便捷的治疗方法。根据临床特征，分期治疗可以分为窗口期-减压器期-恢复期[10]，窗口期即患者骨折后24 h，严格观察其神经功能和患肢肿胀、疼痛情况，OCS早期主要的症状就是疼痛，因此如果患者出现镇痛治疗也无法缓解的疼痛的时候，即表示发生OCS[11]。确诊为OCS后，其减压的手术指征需要放宽，预防病情延误。减压期即确诊为OCS后，可以通过内外侧双切口或小腿外侧单切口进行减压[12]。减压后需要对患肢的神经功能，肿胀和疼痛情况进行观察，看有无肌肉感染坏死和复发的情况，如果出现上述情况，需要再次进行减压和清创[13];如患者病情稳定，减压7 d后再闭合创面[14]。恢复期重点关注两个阶段：①闭合创面阶段，需要看是否有感染坏死的情况，如有发生及时处理，稳定约5 d左右，进行切开复位内固定治疗[15];②预防固定治疗后发生OCS，如果发生，需要再次减压，择期再次闭合[16-17]。本次研究中，研究组应用分期钢板内固定治疗，结果显示，研究组愈合时间短于对照组，膝关节活动度和HSS评分优于对照组（P<0.05）;研究组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）;研究组治疗效果优于对照组（P<0.05），表面此治疗方法可以减少不良反应发生率，提高膝关节功能和活动度，促进骨折愈合，提高治疗效果。

综上所述，胫骨中段骨筋膜室综合征患者应用分期钢板内固定治疗效果显著，值得临床中推广和应用。

[参考文献]

[1] 李辉，胡平，杨俊，等.骨筋膜室综合征切开术后管理的研究进展[J].中华创伤杂志，2018，34（1）：84-89.

[2] 崔菊香.骨筋膜室综合征临床护理新进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（9）：1358-1359.

[3] Nwilati AE，Alqedra D，Shafiei M，et al. True anterior tibial artery aneurysm with rupture and compartment syndrome[J].Journal of Vascular Surgery，2019，70（5）：e198-e199.

[4] 周力，李宇能，朱仕文，等.一期减张内固定与延迟手术治疗复杂胫骨平台骨折合并筋膜间隔综合征的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（5）：394-399.

[5] 张豪，汪海洋，罗海龙.下肢深静脉血栓形成合并髂静脉受压综合征腔内治疗进展[J].重庆医学，2020，49（9）：1530-1533.

[6] Ganesan K，Tan JSH，Kumar P.Guidewire perforation and compartment syndrome after lower extremity angioplasty[J].Vasa，2019，49（1）：72-76.

[7] 扈延龄，徐凤磊，李春燕，等.双反牵引复位微创经皮接骨板内固定术治疗胫骨中远段粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2018，26（12）：1140-1142.

[8] 蔡雨卫，段敬瑞，房雷，等.3D打印辅助微创接骨板内固定术治疗不同类型胫骨骨折抗胫骨旋转不良差异研究[J].中国修复重建外科杂志，2019，35（12）：1510-1515.

[9] Park YH，Lee JW，Hong JY，et al.Predictors of compartment syndrome of the foot after fracture of the calcaneus[J].Bone and Joint Journal，2018，100-B（3）：303-308.

[10] 熊圣仁，林焱斌，余光书，等.交锁髓内钉与钢板固定胫骨中下段骨折的生物力学研究[J].中华实验外科杂志，2018，35（8）：1503.

[11] 张松，张涛，童超，等.骨搬移技术治疗胫骨骨缺损及血清炎症因子的变化：X射线影像学评价[J].中國组织工程研究，2018，37（3）：5003-5008.

[12] 王建兵，顾三军，周子红，等.骨搬运与诱导膜技术修复胫骨大段骨缺损的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2019，21（5）：398-404.

[13] 董文伟，赵翔，毛海蛟，等.锁骨远端解剖型锁定钢板微创内固定治疗锁骨中外1/3骨折[J].中国骨伤，2019， 32（1）：28-32.

[14] 杜永伟，刘真，莫建文，等.Ilizarov骨短缩-延长术与游离腓骨段移植技术治疗大段胫骨骨缺损的效果及对Puno功能评分的影响[J].广东医学，2019，40（16）：2331-2334.

[15] 袁丽，海荣旭，华超，等.一期胫骨近端半关节置换联合二期翻修治疗三例儿童胫骨近端骨肉瘤[J].中国修复重建外科杂志，2019，33（2）：131-137.

[16] 安敏，邱颐，燕兴梅，等.胫腓骨粉碎性骨折术后合并气性坏疽抢救一例[J].临床麻醉学杂志，2019，35（3）：105-106.

[17] 黄俊.钢板内固定治疗胫骨平台骨折继发膝创伤性关节炎的危险因素分析[J].中国当代医药，2019，26（19）：132-135.

（收稿日期：2021-06-02）