旁正中入路腰-硬联合麻醉在高龄患者TURP手术中的应用

金峰 唐在荣 徐知菲

[摘要] 目的 比较腰硬联合麻醉穿刺中旁正中入路与正中入路两种方法在高龄患者TURP手术中的优劣性。 方法 选择本院2019年1—10月择期行TURP手术患者100例，年龄65～85岁，ASAⅠ～Ⅲ 级，无椎管内麻醉相关禁忌证，随机分为正中入路组（M组）与旁正中入路组（P组），每组各50例。两组患者均选择L4～5间隙，M组患者采用常规脊柱中正入路穿刺行腰硬联合椎管内阻滞;P组患者以旁正中入路即脊柱正中线下旁开1～1.5 cm穿刺置管行腰硬联合麻醉。观察记录两组患者麻醉穿刺操作成功率，重复穿刺及硬膜外导管置管失败例数;并观察两组患者穿刺与置管引起下肢感觉异常、硬膜导管置入血管及穿刺后7 d腰背部疼痛等不良反应。 结果 与M组比较，P组穿刺成功率明显高于M组（P<0.05）;硬膜外置管失败、下肢感觉异常、硬膜外导管置入血管及患者术后腰背疼痛的发生率明显降低（P<0.05）。 结论 与传统正中穿刺入路相比，旁正中入路具有更高的脊髓麻醉穿刺成功率与更低的不良反应发生率，更适用于高龄TURP患者腰硬联合麻醉。

[關键词] 腰硬联合麻醉;正中入路;旁正中入路;高龄;TURP

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0137-03

[Abstract] Objective To compare the advantages and disadvantages of two methods of combined spinal and epidural anesthesia puncture with paramedian approach and with median approach in transurethral resection of the prostate （TURP） in elderly patients. Methods A total of 100 patients of American Society of Anesthesiologists（ASA） grade Ⅰ-Ⅲ and without intraspinal anesthesia-related contraindications who aged 65-85 years and underwent elective TURP in our hospital from January to October 2019 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the median approach group（group M） and the paramedian approach group （group P）， with 50 patients in each group. The L4-5 gap was applied in patients in both groups. Patients in group M underwent the conventional combined spinal and epidural anesthesia puncture with median approach in the spine combined with intraspinal block， while the operation for patients in group P was performed with a paramedian approach， i.e.， an incision of 1-1.5 cm below the median line of the spine was made to perform the combined spinal and epidural anesthesia via puncture catheterization. The success rate of anesthesia puncture， the number of repeated puncture and failed epidural catheterization in both groups were observed and counted. The adverse reactions such as abnormal sensation in the lower limbs， the epidural catheter misplaced into the vessels and pain in the lower back at 7 days after puncture in both groups were observed. Results The success rate of puncture in group P was significantly higher than that in group M（P<0.05）. Meanwhile， the incidences of failed epidural placement， abnormal sensation in the lower limbs， epidural catheter misplaced into the vessels and pain in the lower back after operation were significantly lower in group P than those in group M （P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional median puncture approach， the paramedian approach has a higher success rate of spinal anesthesia puncture and a lower incidence of adverse reactions， which is more suitable for the combined spinal and epidural anesthesia in elderly patients with TURP.

[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia; Median approach; Paramedian approach; Elderly patients; Transurethral resection of the prostate

良性前列腺增生癥为老年男性常见疾病，60岁以上老年男性中超过50%，70岁以上老年男性中超过80%有此疾病[1]。经尿道前列腺电切术（Transurethral resection of prostate， TURP）是治疗前列腺增生症的经典手术方式[2]。老年患者常合并多种基础疾病，包括高血压、糖尿病、脑梗死、心脏病等，可增加老年患者麻醉风险系数。椎管内麻醉具有操作简单、效果确切、对患者生理干扰较小、术后镇痛方便等特点，为TURP手术的首选麻醉方式。由于老年患者常伴有腰椎骨骨质增生、腰椎韧带钙化，椎间隙狭小，给临床麻醉穿刺带来困难，常导致操作失败，甚至引起腰椎硬膜外血肿、感染及神经损伤等严重并发症。研究显示[3]，与正中入路腰硬联合麻醉相比，旁正中入路方法具有更高的穿刺成功率。本研究旨在探讨旁正中入路与正中入路穿刺法在老年男性前列腺增生患者腰硬联合麻醉中应用的优劣势，为临床麻醉工作提供一定的依据和经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择本院2019年1—10月择期行TURP手术患者100例，年龄65～85岁。纳入标准：ASAⅠ～Ⅲ 级，无椎管内麻醉禁忌，无肝肾功能障碍者;近期未服用抗凝药物者;无严重心脑血管障碍者。排除标准：发热患者、严重的中枢神经系统疾病者;服用抗凝药物、有凝血功能障碍者;穿刺部位有感染者;BMI>27 kg/m2;不能配合完成椎管内麻醉者。按腰硬麻醉穿刺入路方法分为正中入路组（M组）和旁正中入路组（P组）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食6 h，禁饮2 h。入室常规监测ECG、IBP、SpO2。开放上肢静脉，以8～10 mL/（kg·h）速度静脉输注室温乳酸林格氏液。患者取侧卧膝胸位，消毒铺单，正中入路组：定位L3～4间隙，硬膜外穿刺针于腰椎椎管正中垂直于皮肤进行穿刺，逐层进入硬膜外腔后，以25G腰麻针行蛛网膜下腔阻滞，退针后轻柔置入硬膜外导管;旁正中入路组：在L3～4间隙脊柱正中线以下旁开1～1.5 cm，硬膜外穿刺针与脊柱纵轴的垂线呈10°～15°左右角，针尖对准硬膜外腔位置，逐层进入硬膜外腔，以25G腰麻针行蛛网膜下腔阻滞，并置入硬膜外导管。两组患者均以0.5% 罗哌卡因[（耐乐品0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL），（耐乐品：AstraZeneca AB，H20140764，LBVN）]2.5 mL行蛛网膜下腔阻滞。蛛网膜下腔阻滞不成功者，行连续硬膜外腔阻滞完成手术;硬膜外腔置管失败者，则改为全身麻醉完成手术。患者常规吸氧，术中根据出血情况与患者血压调整输液速度，以血管活性药物维持血压波动于基础值的30%左右，心率低于50 次/min时，静脉给予阿托品0.5 mg。两组患者术后镇痛以0.125%罗哌卡因+舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，H20054171）2 μg/kg行硬膜外腔途径自控镇痛，背景量2 mL/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及评价标准

记录每组患者硬膜外穿刺次数（反复穿刺超过3次者记录为穿刺失败，更改麻醉方式）、硬膜外置管时引起感觉异常、硬膜外导管置入血管及置管失败等情况（重新调整针尖方向3次不能成功者）。记录两组患者术后7 d腰背部穿刺部位疼痛情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉穿刺情况比较

与P组比较，M组患者麻醉穿刺成功率明显提高，重复穿刺次数与穿刺失败率显著减少（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者硬膜外置管及术后腰背部疼痛情况比较

P组与M组比较，硬膜外穿刺成功率高，硬膜外导管置入顺利，导管置入时导致下肢感觉异常的发生率、导管误入血管的发生率及导管置入失败率均显著降低（P<0.05）。两组患者术后7 d发生腰背部穿刺部位疼痛者P组明显低于M组。见表3。

3 讨论

前列腺增生症是老年男性的常见多发病。由于老年患者多合并有高血压、糖尿病、心肺功能不全等基础疾病，对麻醉耐受力下降，因此，麻醉方式的选择尤为重要，其既要保证充分的镇痛、肌松，能够有效抑制伤害性应激反应，同时也需保持血液动力学稳定，减少麻醉药物对老年患者全身系统的影响。与全身麻醉相比，椎管内麻醉具有操作简单、对老年患者整体机能影响小，可降低老年患者心术后肺不张、肺部感染、低氧血症等肺部并发症，并可降低老年患者术后认知功能障碍的发生率[4-7]，有利于患者术后康复，缩短患者住院时间、减少医疗支出[8]。腰硬联合麻醉技术成熟，老年患者用药量少，麻醉效果确切，同时术中患者可保持清醒，方便沟通交流，能够使麻醉医师较早的识别前列腺电切综合征或其他不良反应，便于术中管理及术后镇痛，因此，无特殊禁忌的高龄患者TURP手术首选椎管内麻醉。

研究显示，高龄患者由于特殊的生理改变，若椎管内麻醉操作不当，更易引起椎管内并发症[9]。老年患者脊柱骨质疏松伴增生，椎间隙变窄，硬膜外间隙定位较为困难，同时椎间盘硬度增加、椎间盘增厚、棘突间隙变窄、黄韧带钙化等原因可引起椎管狭窄，导致椎管内麻醉操作时穿刺以及硬膜外导管置入困难甚至穿刺失败[10-11]。同时，由于老年患者大多伴有血管硬化，穿刺针刺破血管后，血管不能自行收缩止血，可造成硬膜外腔出血、血肿形成;另重复穿刺可加重腰椎组织损伤、感染，甚至产生严重的神经并发症。本研究显示，P组腰椎穿刺时可避开钙化的棘上韧带与棘间韧带，穿刺针能较为顺利的进入硬膜外腔，可减少重复穿刺次数，一次性穿刺成功率（90.00%）明显高于M组（64.00%）。Grau等[12]通过椎管超声的研究，也证实了经旁正中入路的穿刺间隙更宽，一次性穿刺成功率更高，更能够降低椎管内麻醉导致的组织损伤及并发症的发生率。

本研究中，M組患者硬膜外穿刺成功后，时常发生硬膜外导管置入困难、患者出现下肢感觉异常或导管置入血管内等情况，其主要原因为导管置入时与硬膜外腔纵轴呈直角，导管易抵触到硬膜外腔腔壁或者偏离正中线而触及脊神经根，导致患者下肢出现“触电”的异常感觉;高龄患者血管脆性增加，暴力置管有使导管置入硬膜外腔静脉丛或损伤血管的可能，出血严重者有发生硬膜外血肿的风险，甚至血肿压迫神经导致严重的并发症。相比M组，由于P组硬膜外穿刺针与脊柱纵轴呈10°～15°夹角，导管置入时，导管与硬膜外腔纵轴、软脊膜呈钝角，导管进入硬膜外腔时阻力减小，导管置入顺畅，易于置入到硬膜外腔中间位置，硬膜外导管置入成功率更高，从而减少了触碰到脊神经以及刺破血管的几率[13]。

椎管内穿刺会造成皮肤、皮下组织、肌肉和韧带不同程度的损伤，导致患者术后出现腰背部疼痛。其主要与穿刺导致的局部组织损伤与炎症反应、出血及相关手术体位等有关[14]。由于棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，损伤后刺激神经纤维末梢产生和释放5-羟色胺等多种化学和细胞因子[15]，这些炎症因子促使组织损伤处产生炎症反应，同时使局部伤害感受器的兴奋阈值下降，可进一步加重疼痛反应。本研究中，由于P组硬膜外穿刺时避开了棘上韧带与棘间韧带，一次性穿刺成功率高[16]，减少了重复穿刺造成的组织损伤及局部炎症反应，因此，与M组比较，P组患者术后腰背部疼痛的发生率明显降低。

综上所述，在高龄患者TURP手术中，经旁正中入路腰硬联合麻醉的方法具有穿刺、置管成功率高，组织损伤小，并发症少等优点，在临床麻醉工作中值得推广应用。

[参考文献]

[1] 吴禹银，刘春晓.不同激光治疗前列腺增生的研究进展[J].医药前沿，2019，8（11）：14-17.

[2] 车鹏，魏鑫，曾雄峰，等.1470 nm激光汽化术与经尿道前列腺电切术比较治疗良性前列腺增生有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2019，19（5）：565-570.

[3] 赵晓英，杨建新，任晓芬，等.旁正中入路硬腰联合阻滞在肥胖产妇的应用[J].中国药物与临床，2018，18（9）：1539-1540.

[4] 魏崇锋.比较椎管内麻醉与全麻对于老年骨科患者术后精神状态及认知功能的影响[J].中国继续医学教育，2016，8（19）：61-63.

[5] 金理照，丁梯杰，丁爱平.全身麻醉与椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能的影响[J].中国全科医学，2017，14（S2）：158-160.

[6] 张信鹏.椎管内麻醉及全身麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能及精神状态的影响对比研究[J].基层医学论坛，2018，34（16）：194-195.

[7] 张虎，汪海钢，李艳玲，等.不同麻醉方法对超高龄髋部骨折手术患者围术期血压的影响[J].中国现代医生，2019，57（29）：108-112.

[8] Weiser TG，Regenbogen SE，Thompson KD，et al.An estimation of the global volume of surgery：A modelling strategy based on available data[J].The Lancet，2008，372（9633）：139-144.

[9] Meyer-Bender，Kern A，Pollwein B，et al.Incidence and predictors of immediate complications following perioperative non-obstetric epidural punctures[J].BMC Anesthesiology，2012，12（1）：2455-2463.

[10] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2016：753-755.

[11] 谭冠先，申黎光，屠伟峰.椎管内麻醉并发症处理[M].北京：人民卫生出版社，2010：460-461.

[12] Grau T，Leipold RW，Horter J，et al.Paramedian access to the epidural space： the optimum window for ultrasound imaging[J].Journal of Clinical Anesthesia，2001，13（3）：213-217.

[13] 张二飞，王茜，麻慧慧，等.旁正中入路穿刺法在高龄患者髋部手术腰硬联合麻醉中的应用[J].中国现代医学杂志，2020，30（2）：81-84.

[14] 易建平，李斌飞，廖小卒，等.影响硬膜外麻醉患者术后腰背痛的多因素分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（7）：1623-1625.

[15] Sameh M，Hakim.Risk factors for new-onset persistent low-back pain following nonobstetric surgery performed with epidural anesthesia[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2012，37（2）：175-182.

[16] 周文，王维林.，改良旁正中穿刺法在老年腰椎间盘突出伴椎管狭窄患者硬膜外封闭时的应用[J].颈腰痛杂志，2019，40（1）：97-98.

（收稿日期：2021-04-21）