构建县乡医疗集团内控体系

2021-01-25王纪平梁立

会计之友 2021年2期

王纪平梁立

【摘要】财务共享可以实现过程监管、降低成本，利于组织目标的高效统一。构建财务共享平台下的内部控制体系可实现医疗集团内部控制常态化管理，形成以内部控制制度为基本框架的运营管理体系。文章通过文献研究和实地调研的方法，分析了县乡医疗集团在一体化改革后内控建设的现状和通过财务共享方式构建内控体系的必要性，结合县乡医疗集团特点，设计实施财务共享的框架体系以及基于财务共享角度下医疗集团内部控制的实施路径。

【关键词】县乡医疗集团; 财务共享; 内部控制; 实施路径

【中图分类号】 F239.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2021）02-0133-04

一、导言

县域医疗集团是以县级医院为牵头和组织单位，将下属社区服务中心、乡镇卫生院整合为一体的区域医疗集团。县乡医疗机构一体化改革是进一步深化县级公立医院综合改革和基层医疗卫生机构综合改革，全面提升基层服务能力，有效缓解基层群众看病难、看病贵的根本之策。医疗集团的内控体系建设可以促进基层医疗卫生机构与县级医院实现一体化，成为真正的责任和发展共同体。

2017年以来，山西省建立以县人民医院为龙头的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，打造县域综合医改的“山西模式”，但一体化改革给传统的内部控制和财务管理带来巨大冲击，如何做好山西省县域整合型医共体建设，打好“制度供给、互联互通、综合监管”组合拳，使县域综合医改走上法治化、信息化、规范化轨道，成为目前一项重要的医改课题[ 1 ]。

财务共享可以实现过程监管、降低成本，利于组织目标的高效统一，通过信息系统自动控制，屏蔽人为风险，提高内部控制水平。同时，标准化、规范化建设保证设计层面的有效性;人员的集中管理保证执行层面的有效性;资金收付统一管理，降低资金使用风险。财务共享的建设是提升医疗集团内控体系水平的有效解决途径，能够有效实行全面预算管理，加强全成本核算和管控，提升医疗集团的财务管理和整个集团的管理水平。

二、文献综述

目前，我国县乡医疗集团主要有三种架构模式：松散型、半紧密型和紧密型。朱瑞东和李薇[ 2 ]以云南省县乡医疗服务一体化为研究对象，提出了统筹推进县乡医疗服务一体化管理，通过财政资金以奖代补，协同相关部门，建立起基层医疗卫生机构综合改革绩效评价的机制。祝慧等[ 3 ]对上林县医疗卫生服务县乡一体化改革模式进行调查，提出深化人事制度、分配体系、合作机制、信息化建设等方面的改革，形成凝聚县乡一体化改革的微观多元主体合力。贾艳婷和方鹏骞[ 4 ]对江苏句容市、湖北宜城市、重庆九龙坡区三个区域的不同模式进行分析和比较，提出应当从体制机制改革、县域医疗服务能力建设、三医联动协作以及分级诊疗信息平台建设等方面寻求突破。冯立忠[ 5 ]、王晓雅等[ 6 ]均介绍了山西省推动县乡医疗一体化综合改革的具体措施，总结了改革存在的问题并提出领导责任、宣传力度、联合推动等改进措施。王红波[ 7 ]通过梳理和总结各地一体化改革政策实践，提出建立紧密型“医联体”需要从优化政府办医职能结合建立现代医院管理制度来推进一体化改革。

在医疗集团内部控制研究中，唐冰[ 8 ]针对医疗集团内控的特点，主要从集团内部控制环境、运行机制和预算控制体系角度提出了控制措施。王芳芳[ 9 ]通过构建内控管理网络、优化内部管理流程，探索集团内一体化管理新模式。陈秋英[ 10 ]指出只有通过落实全面有效的内控措施，才能提升集团的竞争力，要针对风险防范、内审、信息共享、人才培养方面的不足，加强对内控运行机制和架构建设的不断提升和优化。

在内部控制与财务共享研究方面，熊金华[ 11 ]指出财务共享可以促进企业内控工作的提升，为企业的各项业务活动奠定坚实的基础。丁聪敏[ 12 ]从企业内控视角提出财务共享模式在企业中的标准化、信息化、专业化等特征以及运用共享模式这一财务管理工具可明显提升企業内控质量，化解企业财务风险。杨虹[ 13 ]认为在财务共享模式下优化企业内部控制，应精确内控目标，优化内控流程，强化系统管理，加强内部审计和员工培训。孟浩佳[ 14 ]提出利用财务共享服务模式实现企业集团的内部控制，实现财务部门的职能转换，搭建企业管理和业务平台，改善业务流程和绩效评价机制。狄云康[ 15 ]从事业单位通过财务共享来建设内控体系，指出共享服务与智能化的实施进一步打通业务与财务数据，实现会计系统与业务管理系统的有机结合，从而提升单位整体风险管控能力，建立防范腐败的机制。

从现有研究来看，对企业集团的财务共享和内部控制相关研究已经有一定成果;对医疗集团来说，内部控制和财务共享的理念存在研究空间。本文探讨的县乡医疗集团通过借助财务共享的模式提升财务内部控制水平，研究具有必要性和前瞻性。

三、目前县乡医疗集团内控体系建设现状

山西省实施县乡一体化改革已有三年，为考察集团运行效果，本文通过访谈医疗集团财务负责人和发放问卷的形式，调研了县域集团内控实际运行状况，现将目前运行的状况归纳如下：

（一）财务核算风险集中

在实施县乡一体化之前，基层单位自身财务人员综合能力较低、内控制度缺失、核算基础薄弱，单位领导存在长期不重视财务工作的现状。改革后，随着集团化运营，这些风险并未消失，通过“六统一”的管理，医疗集团的财务风险成倍扩大。伴随着集团服务量的增加，业务多样性、复杂性增加，而县级医疗集团的财务管理水平在短期内无法得到质的提升，造成小马拉大车的现象，“超载”是目前医疗集团财务管理真实的体现。

（二）基础设施资源浪费

集中化管理后，原县（区）医院的信息系统一般都无法满足需求，尤其是基层医疗机构基本没有信息系统，造成集团与各基层服务单位信息无法融合。在人员、物资、财务方面不能实现有效监管，上下系统不对接，集团对各下属机构的综合运营情况无法有效跟踪，造成管控缺失、各行其是;而相同功能的基础设施又重复投入，造成资源的浪费[ 16 ]。

（三）信息建设效率滞后

在各医疗集团成立后，实行财务统一管理，但由于信息化建设滞后，目前还停留在完全靠人工传送票据阶段，由于地理位置的受限，造成物资传送、财务审批面临不可控风险。每日，各医疗集团所属的十来个乡镇卫生院的工作人员要往返于乡镇卫生院与医疗集团之间，极易造成资金安全风险，而且不方便随时预约，造成经常白跑一趟或长时间在领导办公室门外排队等待的现象，审批时间拉长，效率降低。

总之，分散的独立财务组织效率低下，不能协同配合形成合力，造成资源浪费和成本高昂，同时分散式财务组织从宏观层面缺乏对业务的支持，不利于医疗集团整体的战略推进，更削弱了医疗集团对基层单位的内部控制和监控能力。

四、财务共享视角下县乡医疗集团内控建设的必要性

针对医疗集团存在的现状，财务共享将各单位大量、重复、易于实现标准化、流程化的核算业务从分散的分支机构抽出，统一由共享服务中心来核算管理，在此过程中通过对现有流程的梳理、业务标准化建设，实现关键业务流程的再造，从而通过规模效应提升运营效率，降低同质同类的成本，实现集团整体财务管理水平质量和服务能力的提升[ 17 ]。建设财务共享平台给主管部门和医疗集团带来双赢效益，这是驱动财务共享平台建设的重要因素。

（一）建设财务共享对主管部门的应用效益

第一，协同资源整合，提升顶层设计。通过县域内财务共享平台的建设，从监管层面对财务共享平台实现统一核算和操作标准，实现各部门、各单位资源共享，打通物理壁垒，通过规模效应，实现资源协同有效利用，降低区域内的整体医疗运营成本。

第二，实现过程监管，提升风险意识。通过财务共享平台的建设，实现主管部门和医疗机构的信息共享，对主管部门来说，将财务监管的关口前置，可以实现过程监管，提升风险防范的反应能力，持续健全内部控制机制和各项管理制度。

第三，制定统一标准，提升信息质量。在财务共享平台上，通过主管部门制定统一的规范化手册，实现业务处理的一致性和可比性，通过数据及时有效地提取和分析，既减轻了各基层单位的日常数据报表工作，又避免了过程中的数据加工，提升了数据质量，增强了信息反馈价值。

（二）建设财务共享对医疗集团的应用效益

第一，加强内部控制，节约运营成本。财务共享平台实现事项审批由“面对面”变为“背靠背”，线上审批不仅提升了工作效能，而且在一定程度上保证了审批的公正性，带来了管理的重塑。同时，各机构避免了重复的硬件配套和人员配置，通过区域内统一、合理的配置，减少了重复投入，节约了运营成本。

第二，提升工作效率，实现财务转型。通过财务共享平台的运行，利用信息化集成平台可以提升会计人员的单位产出，促使更多会计人员有更多的时间来从事管理会计工作，从预算管理中优化资源配置，从成本核算中提升运营效率，不断从各角度、各方面提升卫生机构的财务管理能力和精细化管理水平。同时，为公立医院绩效考核、医保支付改革等提供有效数据支撑，带动整体医疗服务能力提升。

五、财务共享视角下县乡医疗集团内控建设的框架体系

通过财务共享平台构建医疗集团的内控体系在功能设计方面将国家层面的医改政策、内控规定融入到实际业务当中，通过数据整合进行风险的实时监控，在框架体系建设中将服务和监控相融合。在内部控制体系下，县乡医疗集团通过信息系统的建设，将业务核算、资源配置和决策支持有机融合在一起，并将单据审核、资金支付、运营管理内嵌在系统内，借助内部审计机构对集团运行风险进行过程监控[ 18 ]。医疗集团财务管理中心组织系统架构如图1所示。

六、财务共享视角下县乡医疗集团内控建设的实施路径

（一）成立項目领导组和方案设计

财务共享服务中心的建设是财务管理模式的重要变革，是思想观念的重大转变，需要各级领导的高度重视，还需要借助一定的行政手段，所以在开始阶段就要成立项目筹备领导小组[ 19 ]。主要工作内容：调研内容梳理、明确业务范围、制定系统方案、确定每个业务事项的流程和管理制度。详细的方案设计是财务共享服务中心上线前内部的准备，为保证业务能够正常运转，还需要考虑试点机构方面的准备[ 20 ]。

（二）财务共享的内控信息化平台建设

共享服务的信息化平台建设需要结合系统功能和医疗集团自身业务管理。各系统之间的有效配合及信息化平台建设可有效提升内部控制的支撑作用并降低风险，提高共享服务带来的整体效果。构建财务共享平台下的内部控制体系，实现医疗集团内部控制常态化管理，在平台建设过程中，以全面管控财务风险为根本目标，以内部控制制度为基本框架，建立基于财务管理工作流程的完整体系，服务于医疗集团的财务风险管控工作。

（三）财务共享的操作流程

财务共享服务的操作流程为：首先，在业务单位由报账人自制付款单，由扫描人员扫描各类原始单据或直接导入电子发票，将这些文件通过信息系统平台传递至各级领导的操作界面，由各级领导依次按照权限进行机构审核和决策审批;其次，由业务会计进行财务初核，提交至财务共享服务中心业务池内，由共享服务中心的审核专员审核付款单，由复核专员复核付款单，再由结算会计付款结算;最后，生成总账凭证，进行登记入账，完成报销业务。财务共享费用报销流程前后对比如图2所示。

医疗集团实施财务共享服务将有效贯彻国家医改政策的落地实施，深化公立医院综合改革，助推现代医院管理建设，支撑县乡一体化改革，为部门行业监管提供有效的抓手，为公立医院绩效考核提供客观、公正、及时的数据支持，促进医疗卫生机构财务由基础的会计式财务部向战略式的财务部转型，从财务会计向管理会计转型。

【参考文献】

[1] 王纪平，梁立.山西省县乡医疗机构一体化改革的实施路径[J].山西财经大学学报，2018（S2）：71-73.

[2] 朱瑞东，李薇.推动实施紧密型县乡医疗服务一体化管理的探索与思考[J].卫生软科学，2015（1）：57-60.

[3] 祝慧，莫光辉，王友俊.基层医疗卫生机构综合改革的典型实践：县乡一体化的上林模式调查[J].卫生经济研究，2015（12）：15-19.

[4] 贾艳婷，方鹏骞.县域内分级诊疗制度推进效果评价：基于句容、宜城、九龙坡案例研究[J].中国医院，2017（9）：8-11.

[5] 冯立忠.山西省“医疗集团+”的一体化改革模式[J].中国卫生人才，2017（9）：23-25.

[6] 王晓雅，胡先明，程曉芸，等.山西省实施县乡医疗卫生机构一体化改革的实践探讨[J].卫生软科学，2017（11）：3-5.

[7] 王红波.县乡医疗服务体系一体化模式挑战与对策[J].中国卫生经济，2017（12）：78-81.

[8] 唐冰.医疗集团财务内部控制问题研究[D].南华大学硕士学位论文，2015.

[9] 王芳芳.浅谈医疗集团财务内部控制作用[J].行政事业资产与财务，2018（22）：42-43.

[10] 陈秋英.浅析医疗集团财务的内部控制问题[J].现代经济信息，2018（16）：161-162.