心脏弥漫大B细胞淋巴瘤1例

袁风菊，王宪伟，丁兀兀，刘 倩，孟 红，吴 宁

患者男性，64岁，入院前15天无明显诱因出现头晕，无头痛、心累、气紧，无胸闷、胸痛，无乏力，入院后3天出现双下肢水肿。查体：气管居中，无颈静脉怒张，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称。心前区无膨隆，心浊音界不大，心律齐，心尖区未闻及杂音，未闻及震颤。既往病史：高血压病史约15年，口服苯磺酸氨氯地平控制血压，血压控制可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制可；1年前外院行颈动脉硬化介入手术。心脏彩超示：右心房内占位性病变，考虑血栓？其他？胸部MRI示：右心房占位，考虑心房黏液瘤？不除外巨大机化血栓可能。在四川华西医院行全身PET-CT扫描未见其他部位占位。患者无绝对手术禁忌症，于全麻下行体外循环(CPB)右心房占位病变切除术，术中见右心房内有一大小5 cm×3 cm×3 cm的肿瘤，边缘光滑，基底部宽，活动度小，肿瘤侵犯右房前壁、后壁、上腔静脉入口及房间沟。

病理检查眼观：送检(右心房)灰红色不整形包块1个，大小6 cm×6 cm×2.5 cm，部分有包膜，切面灰白、灰红色，实性，质嫩，似呈分叶状(图1)。镜检：肿瘤细胞弥漫分布，异型性明显。细胞中等大小到大细胞形态，细胞核大且圆、部分不规则，染色质细腻，有1～2个明显核仁，核分裂常见，胞质不明显(图2)。免疫表型：CD20(图3)、CD79a弥漫阳性，BCL-2(90%)、MUM1(50%)、p53(40%)、C-myc(40%)阳性，Ki-67增殖指数为90%，EBER、CD3、CD5、CD10、BCL-6、CD99、CK、EMA、CD21、CD23、CD34均阴性。基因重排结果：淋巴细胞克隆性基因重排显示IgH、Igκ、Igλ呈单克隆性基因重排(图4)。

①②③

图4 淋巴细胞克隆性基因重排显示IgH、Igκ、Igλ呈单克隆性基因重排：1.IgH-A阳性对照；2.IgH-A阴性对照；3.IgH-A基因重排；4.IgH-B阳性对照；5.IgH-B阴性对照；6.IgH-B基因重排；7.IgH-C阳性对照；8.IgH-C阴性对照；9.IgH-C基因重排；10.IgH-D阳性对照；11.IgH-D阴性对照；12.IgH-D基因重排；13.IgH-E阳性对照；14.IgH-E阴性对照；15.IgH-E基因重排；16.Igκ-A阳性对照；17.Igκ-A阴性对照；18.Igκ-A基因重排；19.Igκ-B阳性对照；20.Igκ-B阴性对照；21.Igκ-B基因重排；22.Igλ阳性对照；23.Igλ阴性对照；24.Igλ基因重排

病理诊断：(右心房)弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)(非生发中心来源)。

讨论心脏肿瘤少见，良性肿瘤包括心脏黏液瘤、横纹肌瘤、血管瘤、脂肪瘤等，恶性肿瘤包括黏液纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、淋巴瘤等，其中淋巴瘤发病罕见，而DLBCL是心脏淋巴瘤中最常见的病理类型。心脏淋巴瘤包括原发性心脏淋巴瘤和继发性心脏淋巴瘤，原发性心脏淋巴瘤少见，约占所有原发心脏肿瘤的2%，结外淋巴瘤的0.5%[1]。最常见侵袭部位为右心房，因为部位不同而产生的症状不同，因此临床表现上无特异性[2]，最常见的临床表现为呼吸困难、胸痛[3]，也可表现为心衰、下肢水肿、心律失常、头晕等症状。

心脏淋巴瘤临床特点无特异性，病理诊断仍然是诊断的“金标准”。其中DLBCL是心脏淋巴瘤中最常见的病理类型，占报道总例数的75%[4]。镜下形态和其他部位一致：肿瘤细胞异型性明显、形态多样、怪异，细胞中等大小到大细胞形态，细胞核大且圆、部分不规则、呈空泡状，染色质细腻，有1～2个明显核仁，核分裂常见，胞质不明显。免疫表型：肿瘤细胞B细胞源性标记阳性，如CD20、CD79a、CD19，T细胞源性标记阴性，如CD3、CD5，部分CD5可阳性，阳性病例临床表现呈侵袭性[5]。而BCL-2、MUM1、C-myc、CD10表达不确定[6]。基因重排为Ig基因重排。

心脏DLBCL需与心脏其他恶性肿瘤相鉴别。(1)转移癌：肿瘤细胞具有异型性，细胞核大、深染，核质比例失调，一般呈实性、巢状或腺管样分布；有较明确的相关病史；免疫组化标记CK阳性，CD45、CD20、CD3等其他淋巴细胞标记均阴性。(2)软组织肉瘤：其是最常见的心脏恶性肿瘤[7]，通常认为血管肉瘤是其中最常见的肉瘤类型[4]。血管肉瘤形态学上和DLBCL较易区别，表现为形成形态不规则、交通成网的血窦网，肿瘤细胞核大、深染，并常向腔内突出或形成乳头，肿瘤内常见广泛的出血[8]；免疫组化标记CD31、CD34、F8等呈阳性，CD45、CD20、CD3等其他淋巴细胞标记均阴性。其他软组织肉瘤和其他部位镜下表现一致。(3)其他大细胞淋巴瘤：如间变性大细胞淋巴瘤，镜下形态无明显特异性，免疫组化及基因重排检测可鉴别，免疫组化标记CD30、ALK-1等阳性，基因重排为TCR基因重排阳性，而DLBCL基因重排为Ig重排阳性。

DLBCL为高度侵袭性肿瘤，治疗上包括手术切除、化疗和放疗，手术切除主要是缓解症状及取得病理诊断，化疗多采用R-CHOP方案[9]。但是Petrich等[4]发现行化疗+放疗的患者，相比单纯接受化疗的患者，生存期并无明显改善。本例患者入院后完善相关检查，于全麻下行CPB右心房占位病变切除术，术后病理诊断为DLBCL，患者放弃治疗，8个月后死亡。