甲状腺原发性平滑肌肉瘤合并乳头状癌1例

许 燕，高金莉

患者男性，56岁，体检发现甲状腺肿块4年，期间患者未行任何治疗，定期随访，肿块逐渐增大。甲状腺超声示右侧甲状腺结节，TiRads Ⅳb。咽喉部增强CT示：甲状腺右侧叶占位，恶性可能。

病理检查眼观：甲状腺组织，大小10.5 cm×7.5 cm×5.5 cm，切开见一灰白色肿块，大小7.5 cm×6.5 cm×4.0 cm，质中，界不清，包膜不完整。镜检：肿瘤界限不清，无明确包膜(图1)，肿瘤有两种形态：(1)上皮样细胞形态，呈乳头状生长，核较大并且有重叠，核仁不明显，核拉长、有核沟，核分裂象少；(2)梭形细胞形态，肿瘤细胞弥漫性生长，肿瘤细胞呈束状、交织状，片状排列，肿瘤细胞异型性明显，核仁明显，核分裂象易见(图2)。免疫表型：上皮样细胞弥漫表达CK(图3)、EMA、TG和TTF-1，Ki-67增殖指数约3%。梭形细胞弥漫表达SMA(图4)、H-Caldesmon(图4)，Ki-67增殖指数约60%。

①②③④

病理诊断：甲状腺原发平滑肌肉瘤合并乳头状癌。

讨论原发性甲状腺平滑肌肉瘤合并乳头状癌罕见，尚未见文献报道。1969年报道了首例甲状腺原发性平滑肌肉瘤,目前为止文献报道了近40例[1-2]。患者年龄范围32～90岁(除了1例6岁免疫系统缺陷患者)，本例患者年龄为55岁。原发性甲状腺平滑肌肉瘤最常见表现为无痛性、生长迅速的颈部肿块。

这些肿瘤的病因尚不十分清楚，主要有两种观点：第一种认为是由甲状腺静脉的平滑肌发育而来[3]；另一种认为可能是甲状腺间变性癌中平滑肌化生的结果。Tulbah等[4]对1例6岁免疫缺陷儿童甲状腺平滑肌肉瘤进行探究显示，肿瘤细胞EBV阳性，并认为这种肿瘤是在感染了EB病毒(EBV)后平滑肌发生恶性转化而形成。本例EBER原位杂交结果为阴性，提示其与EBV感染无关。

甲状腺平滑肌肉瘤的准确诊断除特异的组织学特点外，还需免疫组化标记进一步确诊，平滑肌肉瘤确诊需要至少2～3项肌源性标记阳性，如SMA、desmin和H-Caldesmon；其中H-Caldesmon是较为特异的平滑肌源性肿瘤标记。本例SMA和H-Caldesmon弥漫阳性。甲状腺平滑肌肉瘤还需与其他侵袭性甲状腺恶性肿瘤相鉴别，如甲状腺间变性癌、甲状腺髓样癌梭形细胞变异型、梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化，以及以梭形细胞为主的甲状腺少见的原发性和转移性肿瘤。不同的免疫组化标记可与上述肿瘤相鉴别。

甲状腺平滑肌肉瘤虽有多种治疗方法，从积极手术到辅助放、化疗，但文献报道显示，这些方法对疾病的复发率或生存率均无影响[5]。文献报道中建议的手术方式从甲状腺腺叶切除术到甲状腺全切+颈部淋巴清扫术。由于肿瘤的局部侵袭性特点，一些作者建议采用根治性手术来获得对肿瘤的局部控制[2,6]。化疗是另一种可选择的治疗方法，尽管研究显示化疗不能完全使患者受益。甲磺酸伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂被认为是一种可选择的治疗方法，但疗效还有待进一步研究。此外，辅助放疗作为一种附加治疗，或许可以降低局部复发的风险[2]。有研究表明免疫治疗对平滑肌肉瘤有一定影响，但Zou等[6]研究结果显示免疫治疗对原发性甲状腺平滑肌肉瘤的预后无影响。综上所述，甲状腺平滑肌肉瘤目前尚无统一的治疗方案，治疗多以手术切除为主。

甲状腺平滑肌肉瘤预后较差。此病大多是致命的，文献报道其1年存活率为5%～10%。大部分患者在几个月内死于本病，或者有复发性和(或)转移性疾病。甲状腺平滑肌肉瘤合并乳头状癌在以往的文献中未曾报道，其预后尚需大量样本的积累；本例患者从出现病变到最后一次随访间隔5个月，未见肿瘤复发和转移，目前正在密切随访中。

综上所述，原发性甲状腺平滑肌肉瘤合并乳头状癌是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，无任何既定的治疗方法。早期诊断和干预是关键，免疫组化标记对于确诊是必要的，以区别于其它侵袭性甲状腺恶性肿瘤。