脂肪瘤样多形性腺瘤1例并文献复习

黄颖欣，毛荣军，徐园园，谢 乐，莫超华，彭慧芝

多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤，约占所有涎腺肿瘤的55%[1]。平均发病年龄46岁，女性比男性稍多见。瘤组织主要由导管上皮、肌上皮及黏液样或软骨样的间叶成分构成。在少数罕见情况下，肿瘤组织内脂肪成分可占据肿瘤组成的90%以上，称之为脂肪瘤样多形性腺瘤(lipomatous pleomorphic adenoma, LPA)[2]。LPA极其罕见，文献报道较少，国内尚未见报道。本文现报道1例LPA，探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高对该病变的认识。

1 材料与方法

1.1 材料收集佛山市中医院收治的1例LPA，同时收集患者的临床、影像学及随访资料，病理切片由两位高年资病理医师复阅确诊。

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4～5 μm厚切片，HE染色，镜下观察。应用SuperVision法进行免疫组化标记，所用抗体包括GFAP、S-100、CK(AE1/AE3)、EMA、Ki-67，均购自上海杰浩生物公司。

2 结果

2.1 临床特征患者男性，46岁，病灶位于右侧腮腺，病程16个月，无发热疼痛，就诊前1个月自觉肿物明显增大。专科检查：右侧腮腺耳前及耳垂下区见明显隆起，肿物大小3 cm×4 cm，质中偏软，无压痛，表面光滑，活动性好，无粘连，局部无麻木，无同侧面神经损伤症状，张口度3.7 cm，同侧腮腺导管未见红肿，未见脓性分泌物。实验室检查无明显异常。

2.2 影像学特征B超示右腮腺稍大，变形，表面不平，内见1个类圆形实性低回声团块，大小34 mm×21 mm×28 mm。团块包膜清，规整。团块实质回声不均匀，局部见稍低回声团，团块血供呈散在型，丰富度：Ⅰ级。B超考虑右腮腺内实性占位性病变(良性表现，混合瘤可能)，建议定期随访。

2.3 病理检查眼观：类圆形肿物一个，大小3 cm×2.8 cm×1.9 cm，表面光滑，包膜完整(图1)，切开切面淡黄色，质地软。镜检：瘤组织包膜完整，肿瘤组织主要由脂肪及多形性腺瘤成分构成(图2)。脂肪组织占据肿瘤组织的主要成分(图3)，与多形性腺瘤成分之间相互穿插，形成蜂窝状外观，弥漫分布于瘤组织内(图4)；多形性腺瘤成分主要由黏液软骨样基质、上皮和肌上皮细胞构成，被脂肪组织不规则地分离，局灶可见典型的多形性腺瘤结节灶(图5)，肌上皮细胞呈条索状、管状、网状及不规则片状分布。

2.4 免疫表型瘤组织中上皮、肌上皮细胞表达CK(AE1/AE3)。肌上皮细胞及脂肪细胞表达S-100(图6)、GFAP。内层导管细胞表达EMA。肿瘤细胞Ki-67增殖指数约1%。

①②③④⑤⑥

3 讨论

LPA于1999年由Seifert等[2]首次命名。Seifert等[2]提出，在涎腺多形性腺瘤中，肿瘤组织的90%以上为脂肪瘤样成分者可称为LPA。

3.1 临床特征复习文献报道的LPA，加上本例合计报道12例LPA(表1)[2-11]，发病年龄14～74岁，平均41.4岁，以女性多见，男女比为1 ∶3。发病部位分别为腮腺(7/12，58.3%)、上颚(3/12，25%)、下颌下腺(1/12，8.3%)、耵聍腺(1/12，8.3%)。临床表现多为缓慢生长的无痛性肿物，无功能障碍，病程为16个月～10年。肿块最大径0.9～4 cm，有薄层包膜，表面光滑，与周围组织境界清楚，切面均为灰黄色，质地软。12例LPA均行外科手术切除术，其中8例获得随访，均无复发。

表1 12例脂肪瘤样多形性腺瘤的临床资料

3.2 影像学特征B超示实性低回声团块，包膜清楚，团块内血供呈散在型。CT检查提示肿块内脂肪及软组织密度影[4]。MRI显示肿块T1WI和T2WI均呈高信号[9]。

3.3 病理学特征LPA形态学表现为富于脂肪成分的多形性腺瘤，其中脂肪成分占据肿瘤组成的主要成分，达到90%以上，可有薄层的纤维包膜，多形性腺瘤成分中包含上皮细胞成分形成片状或管样，细胞类型可有多种变化，包括鳞状、梭形、基底样、立方样、浆细胞样等,肌上皮细胞可呈条索状、小梁状、网状或不规则片状分布，基质中，除脂肪成分外，可见黏液样、软骨样成分。

3.4 鉴别诊断LPA需与发生在涎腺的脂肪腺瘤、脂肪瘤、梭形细胞/多形性脂肪瘤、非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤、间质脂肪增生以及肌上皮瘤伴脂肪化生加以区分。脂肪腺瘤由脂肪细胞、柱状细胞及基底细胞组成，其中柱状细胞及基底细胞排列呈细长的小管状结构，管腔内可含有嗜酸性分泌物。脂肪瘤在涎腺的良性非上皮性肿瘤中占比20%，主要发生在男性(95%)[2]，肿瘤由成熟的脂肪细胞组成，脂肪细胞呈不规则的小叶状排列，小叶间可见纤维组织条索分隔，可见散在分布的小血管。肿瘤周围可有纤维包膜，肿瘤内无涎腺的小叶及腺泡组织。梭形细胞/多形性脂肪瘤是一种少见的良性脂肪瘤，镜下由增生的无异型的梭形细胞、成熟脂肪细胞、肥大细胞、多核畸形巨细胞和小花样细胞组成，间质见绳索样分布的胶原纤维[13]。非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤，好发于四肢皮下或深部软组织，镜下由成熟脂肪组织构成，细胞大小差异显著(核局灶有异型性)，有MDM2蛋白表达和基因扩增[14]。涎腺脂肪组织增生多见于老年人，无明显性别差异，病变不形成局限性的肿块，镜下可见涎腺组织内增生的脂肪细胞呈弥漫分布，穿插于涎腺小叶及腺泡之间，病变周围无包膜。肌上皮瘤伴脂肪化生主要根据导管的相对缺乏、无黏液软骨样和软骨样区与LPA鉴别。

3.5 免疫表型与组织起源、遗传学LPA的组织起源目前尚未完全明确，在光镜下可观察到改良的肌上皮细胞向脂肪细胞转变。肌上皮细胞免疫组化表达CK、vimentin、GFAP和S-100，有时也可表达actin。电镜显示下肌上皮细胞内含有脂滴、张力丝及桥粒等结构[2,5]。间质脂肪细胞免疫组化表达S-100、GFAP。约70%的多形性腺瘤有核型异常，已区分出4个主要的遗传学亚型，其中伴8q12重排的靶基因是PLAG1，伴12q14-15重排的靶基因是HMGA2。目前鉴定的5个含PLGA1和HMGA2融合的基因可作为多形性腺瘤的诊断标志。

3.6 治疗及预后文献报道12例LPA的治疗方法均采用手术切除术，本例采用肿瘤瘤体加瘤周5 mm部分腺体切除术治疗，12例中8例有术后随访资料，均未见肿瘤复发。因此，手术切除是治疗LPA的有效手段。