儿童和成人Burkitt淋巴瘤59例临床病理特征与预后分析

李国平，陈万紫

Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma, BL)属于高度侵袭性淋巴瘤，常发生于结外或表现为急性白血病，与EB病毒感染以及由染色体易位导致的原癌基因C-myc的过表达有关[1]。近年儿童BL的预后明显改善，患者的无瘤生存率较高，但成人患者预后欠佳[2]。本文着重探讨59例儿童和成人BL患者临床特点、遗传学特征和预后，有助于提高临床与病理医师对BL诊断、鉴别诊断及预后的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011～2018年福建医科大学附属协和医院血液科收治BL患者59例，其中男性52例，女性7例，男女比为7.43 ∶1。患者年龄3～79岁，中位年龄14岁；其中0～14岁为儿童组，≥14岁为成人组；依据WHO(2016)淋巴瘤分类进行病理诊断[3]。

1.2 方法免疫组化染色采用SP法，一抗、SP免疫组化试剂盒和DAB显色剂，均购自北京中杉金桥公司。部分病例采用荧光原位杂交法检测C-myc基因断裂重组(北京金菩嘉科技公司)。所有病例均采用B超、CT、MR和PET-CT等影像学检测肿瘤侵犯范围。

1.3 R显带技术核型分析抽取肝素抗凝骨髓液2～5 mL，采用直接法和短期培养法制备骨髓染色体标本。短期培养法经有核细胞计数后按照2×106接种于5 mL含有10%的小牛血清的RPMI 1640培养基中，培养过夜后于1 h前加入80 μL的秋水仙胺终止分裂，加入秋水仙胺4 ℃过夜。离心后经0.075 mol/L KCl低渗液30 min后固定(甲醇 ∶冰醋酸=3 ∶1)3次，采用气干法滴片，并进行R型显带技术分析。染色体核型分析按《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN2016)》的规定进行描述。剩余细胞悬液放至-80 ℃长期保存备用。

1.4 随访随访时间截至2019年5月31日，中位随访时间28个月(1～67个月)。总生存期定义为从诊断到死亡或末次随访的时间。

1.5 统计学分析采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料用率表示，计量资料用中位数表示，样本均值的比较采用t检验，应用Kaplan-Meier和Log-rank进行生存分析，运用Cox进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特点59例BL患者发病年龄3～79岁，儿童组30例(50.85%)，中位年龄6.25岁，男童28例，女童2例，男女比为13.5 ∶1；成人组29例(49.15%)，中位年龄31.67岁，男性23例，女性6例，男女比为3.8 ∶1；儿童组Ⅰ+Ⅱ期8例，Ⅲ+Ⅳ期22例；成人组Ⅰ+Ⅱ期11例，Ⅲ+Ⅳ期18例。镜下典型表现为中等大小的B细胞，弥漫性浸润，核圆形或椭圆形，无裂隙或折叠，可见“星空”现象。成人组6例、儿童组2例未进行免疫组化染色外，其余均进行免疫组化染色。免疫表型：CD20+/CD79a+、CD10+、BCL-6+，Ki-67核增殖指数升高。成人组：CD20+(86.96%，20/23)、CD10+(78.26%，18/23)，BCL-6+(78.26%，18/23)、Ki-67+(100%，23/23)，MUM1+(6.90%，2/29)；儿童组：CD20+(81.48%，22/27)，CD10+(85.19%，23/27)，BCL-6+(74.07%，20/27)，Ki-67+(100%，27/27)，MUM1+(11.11%，3/27)。两组在患者性别、白细胞计数和血红蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)，成人组的血小板计数则明显高于儿童组(P=0.004，表1、2)。

表1 成人组与儿童组Burkitt淋巴瘤的临床检测结果

表2 成人组与儿童组Burkitt淋巴瘤的临床资料

2.2 病毒学检测儿童组有18例行EBV相关检测，其中17例(94.4%)有EBV感染(EBV DNA抗体中和率>30%或EBV VCA-IgA、EA-IgA阳性或组织EBER阳性)；有21例进行HBV检测，HBsAg均阴性；29例HIV检测均阴性。

成人组仅5例行EBV相关检测，均有EBV感染(EBV DNA抗体中和率>30%或EBV VCA-IgA、EA-IgA阳性或组织EBER阳性)。有21例进行HBV检测，其中3例(14.3%)为HBsAg阳性。29例中有1例HIV检测结果阳性。

2.3 遗传学检测实验中核型分析和(或)FISH检测C-myc基因阳性或免疫组化检测C-myc蛋白阳性者合计56例，其中进行核型分析38例，检测t(8;14)有14例，47例进行C-myc检测的患者中有44例阳性。同时进行核型分析和C-myc基因或蛋白检测有30例，核型检出率为36.67%(11/30)，C-myc基因或蛋白检出率为90.00%(27/30)，联合核型和C-myc基因或蛋白检测的异常检出率为93.33%(28/30)。

2.4 治疗及预后所有病例均以化疗为首选治疗方案，儿童组主要采用V方案(Pred+CTX)、R+AA方案(R+Dex+IFO+VDS+MTX+Ara-C+VP16)，成人组采用Hyper-CVAD方案、CHOP-E方案及DAAP方案，化疗期间配合预防性鞘内化疗。在治疗初期即给予水化、碱化、利尿、降低尿酸和小剂量化疗等措施，预防肿瘤溶解综合征。本组59例患者中经2个疗程以上规范化治疗患者有55例，自动出院或者死亡5例，其中儿童组1例，成人组4例。儿童组患者的1年总生存期(64.8%)明显高于成人组(27.6%，P=0.038，图1)。

图1 Burkitt淋巴瘤患者生存曲线

Cox多因素分析显示：患者年龄、白细胞计数和LDH水平是影响患者预后的因素，其中年龄≥14岁的患者死亡风险是年龄小于14岁患者的2.298倍，白细胞计数高的患者死亡风险是白细胞计数低的患者2.889倍，LDH水平增高者其死亡风险增加2.760倍(表3)。

表3 Cox多因素生存分析

3 讨论

BL好发于儿童和青少年，地方性BL好发于非洲赤道附近地区，发病年龄小，本组BL的中位发病年龄14.67岁，儿童组的中位年龄为6.25岁，与黄慧等[4]报道相似，符合散发型的特点。散发性BL常以腹部肿物为主诉就诊，最常受累部位为回盲部，其次是腹腔淋巴结、卵巢和肾等[5]。本组59例BL患者散发性，以颈淋巴结、腹部和颌面口咽为主，其中儿童组以腹部症状和颈部等浅表淋巴结为主，而成人组则以浅表淋巴结和口咽鼻等症状居多。成人组和儿童组的男女比例分别为(13.5 ∶1)和(4 ∶1)，均为男性发病高于女性。由于BL的肿瘤细胞倍增时间短，往往病情重，进展快，易出现中枢神经系统浸润，无论是成人还是儿童BL，半数以上的患者就诊时已处于疾病的进展期(Ⅲ+Ⅳ期)，本实验中Ⅲ+Ⅳ期的患者占67.80%(40/59)，其中成人组22例，儿童组18例，与文献报道一致[6]。

国外有HIV相关BL的报道[7]，本组59例患者仅发现1例HIV阳性，有研究表明HIV是BL相关的危险因素而不是由HIV感染特点决定的[4]。EBV是嗜人类淋巴细胞的双链DNA线状γ-疱疹病毒，与大量恶性肿瘤相关，包括BL、弥漫大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等。本组21例行EBV检测患者均有感染，有研究表明几乎所有的地方性BL病例和一些散发的BL中均可以检测到EBV[8]，EBV感染可能是BL发病机制中的辅助因素。有学者认为EBV基因及其编码的miRNA在BL的致病机制中有重要作用，如miR-34b能够调控C-myc的表达、has-miR-9能够正向调控BCL-6表达等[9]，从而活化B细胞和驱动B细胞增殖。本实验59例患者有42例进行HBV检测，结果显示3例有HBV感染，与中国普通人群乙肝疫苗的接种率较高，乙肝感染率逐年降低有关，有文献报道[10]乙肝病毒感染可能与BL发病无明显关系。

BL主要分子生物学改变为C-myc等细胞周期中调节基因发生异常。C-myc是一种异源表达的转录因子，在细胞增殖和分化等许多生物学过程中发挥多功能作用[9]，其也与许多类型的癌症有关，包括恶性淋巴瘤[4]。t(8;14)(q24;q32)和其变异改变或涉及C-myc基因的重排是BL的特征性表现[11]，被认为是诊断BL/白血病的金标准。绝大部分BL患者有C-myc基因异位以及8号染色体的易位改变，其中以t(8;14)(q24;q32)最常见[11]。实验中核型分析和(或)FISH检测C-myc阳性基因或免疫组化检测C-myc蛋白阳性合计56例，同时进行核型分析和C-myc基因或蛋白检测有30例，C-myc检出率为90.00%(27/30)，明显高于核型检出率(36.67%，11/30)，联合核型和C-myc检测可使异常检出率提高到93.33%(28/30)。由于FISH技术灵敏度高于常规核型分析，检测周期短，是核型分析的重要补充，应作为BL诊断的常规检查手段。

虽然BL的治愈率逐步提高，但仍有少部分患者复发死亡。本组59例患者中有5例自动出院/死亡，生存分析显示儿童患者预后良好，其1年总生存期明显高于成人组(P=0.038)，与文献报道[12]相符。Thomas等[13]应用美罗华联合Hyper-CVAD治疗成人BL，提示加用美罗华可以提高疗效，尤其老年患者获益明显。李永新等[12]也建议联合美罗华以提高BL的疗效。Cox多因素分析结果显示：患者年龄、白细胞计数和LDH水平是影响患者预后的因素，年龄≥14岁、白细胞计数≥10×109/L以及LDH值≥1 000 IU/L患者的死亡风险分别增加2.374、2.467和2.760倍。本组中LDH(≥500 IU/L)有30例，其中成人组16例，儿童组14例，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。有研究认为高LDH水平与BL的不良预后紧密相关，可增加患者治疗失败的风险，降低5年生存率[14]。

近年随着细胞遗传学、分子生物学等学科的迅速发展，病理学分类也从原先的形态学分类演变为对其细胞来源、特征性的免疫表型以及遗传学特征的区分。总之，BL属于高度侵袭性淋巴瘤，病变发展迅速，预后差，应根据临床资料和病理形态学表现，结合免疫表型和分子遗传学结果进行诊断和预后评估。