经皮椎弓根螺钉内固定联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效分析

吴立君 刘岩 卫力晋

胸腰椎骨折在临床上非常多见,对于不稳定的胸腰椎骨折,通过手术内固定获得较好的治疗。随着脊柱外科技术不断进步,先进的内固定器械不断涌现,微创化治疗已是趋势［1］。本研究回顾性分析2013 年8 月～2019 年7 月经皮椎弓根螺钉内固定(Percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)联合伤椎置钉和经传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定治疗40 例胸腰椎骨折患者的临床资料,进行手术前后指标对比,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年8 月～2019 年7 月收治的40 例胸腰椎骨折患者为研究对象,根据治疗方法不同分为微创组与传统组,各20例。传统组男15例,女5例；年龄18～52 岁；骨折部位：T113 例、T126 例、L15 例、L26 例；受伤原因：坠落伤10 例,车祸伤8 例,砸伤2 例；AO 分型：A2 型4 例、A3 型10 例、B1 型6 例；胸腰椎脊柱脊髓损伤评分系统(TLICS)评分：4 分4 例,＞4 分16 例。微创组男16 例,女4 例；年龄 24～65 岁；骨折部位：T113 例、T128 例、L17 例、L22 例；受伤原因：坠落伤12 例,车祸伤6 例,砸伤2 例；AO 分型：A2 型7 例、A3 型10 例、B1 型3 例；TLICS 评分：4 分2 例,＞4 分18 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①不伴有神经损伤的单节段胸腰椎骨折；②术前影像资料显示椎弓根完整；③年龄＞18 岁。排除标准：①骨质疏松、感染、肿瘤等引起的病理性骨折；②明确手术禁忌的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 患者采用PPSF 联合伤锥置钉治疗。采取全身麻醉(全麻),患者俯卧位,头尾端牵引及利用手术床腰桥闭合复位骨折椎体,透视见椎体复位满意,定位伤椎及上下椎体的两侧椎弓根,利用经皮微创多钉技术置入椎弓根螺钉及连接杆,紧固螺帽,再次透视见骨折复位及固定满意,内固定均为威高提供的脊柱后路内固定系统(UPASS)。

1.2.2 传统组 患者采用传统后路切开复位椎弓根螺钉内固定治疗。采取全麻,患者俯卧位,行体位复位,采用传统后正中切口,棘突两侧剥离椎旁肌至关节突外侧,直视下置入椎弓根螺钉及连接杆完成固定,内固定为Depuy 的SI 系统。

1.3 观察指标 对比两组手术指标(手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间)、手术前后椎体影像学参数(椎体前缘高度比、后凸Cobb角)及术前、术后3 d、3 个月的VAS 评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 微创组手术时间、切口长度、术后卧床时间短于传统组,术中出血量、术后引流量少于传统组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组手术前后椎体影像学参数对比 术前、术后,两组伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角度组间对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组的伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角度均优于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组手术前后VAS 评分对比 术前,两组VAS评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 d 及术后3 个月,两组VAS 评分均较术前降低,且微创组(2.60±0.65)、(0.80±0.68)分低于传统组的(5.30±0.72)、(2.65±0.95)分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组手术指标对比(±s)

表1 两组手术指标对比(±s)

注：与传统组对比,aP＜0.05

表2 两组手术前后椎体影像学参数对比(±s)

表2 两组手术前后椎体影像学参数对比(±s)

注：与本组术前对比,aP＜0.05

表3 两组患者手术前后VAS 评分对比(±s,分)

表3 两组患者手术前后VAS 评分对比(±s,分)

注：与传统组同期对比,aP＜0.05

3 讨论

在我国脊柱骨折占全身骨折的5.88%,主要致伤原因是车祸(33.6%)及高处坠落(31.25%)［2］,后路切开复位椎弓根螺钉内固定被认为是治疗胸腰椎骨折行之有效的方法［3］。但传统的手术入路需广泛地剥离多裂肌、最长肌至关节突外缘,多裂肌的供应血管由椎体节段血管发出,绕经小关节突和横突基底,神经则由脊神经根后支的背内侧支支配,绕经上关节突,剥离必然会对肌肉的血供及其支配神经造成损害,导致肌肉萎缩、纤维化,甚至因为术中长时间的牵拉,致使肌肉缺血坏死,引起患者术后腰背部持续疼痛及远期肌肉僵硬［4,5］。为避免此类并发症的发生,Magerl 最早开始应用PPSF 治疗脊柱骨折,Dick 进一步改良发展了该微创技术。近年来,PPSF 技术在国内得到广泛应用［6,7］。PPSF 技术很好的保护了多裂肌、最长肌,避免发生缺血性坏死和失神经支配,有利于患者功能恢复。本文研究结果显示：微创组手术时间、切口长度、术后卧床时间短于传统组,术中出血量、术后引流量少于传统组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。术前、术后,两组伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角度组间对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组的伤椎椎体前缘高度比、后凸Cobb 角度均优于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后3 d 及术后3 个月,两组VAS评分均较术前降低,且微创组低于传统组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。微创组中有1 例出现单个螺帽松动,行二次手术紧固。

近年来,许多研究发现［8-12］,既往的PPSF 技术是跨伤椎固定,存在以下不足：①四边形效应,稳定性差,抗旋力不足,不利于组织修复；②悬挂效应,邻椎前移,伤椎后突,容易导致内固定松动、断裂；③4 枚螺钉的应力比较集中；④不利于椎体脱位时的复位。PPSF联合伤椎置钉新技术则经伤椎三椎体固定,存在以下优点：①6 点固定,避免平行四边形效应；②多点支撑,克服悬挂效应；③分散顶杆连接应力；④并没有扩大手术创伤,亦未明显增加出血量。PPSF 技术的适应证为无需椎板切开、椎管减压单椎体胸腰椎不稳定性骨折［13-18］,过去认为多发椎体骨折为禁忌证,但随着微创技术的发展,目前已陆续在临床开展。

综上所述,对于胸腰椎骨折的治疗,PPSF 联合伤椎置钉和传统切开复位椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折都能获得良好效果,但PPSF 联合伤椎置钉不仅能有效恢复和维持伤椎高度,减小后凸Cobb 角,而且创伤小、术后疼痛轻、恢复快,可以有效改善患者预后,提高生活质量,在临床应用中值得推广。