实时超声在颅脑损伤术中急性脑膨出中的应用

胡志卿 吴一彬 林超群 范学政 曾振东

颅脑损伤术中常常出现急性脑膨出,主要原因有急性弥漫性脑肿胀、迟发性颅内血肿等。急性弥漫性脑肿胀引起的急性脑膨出,治疗效果差,死亡率高。而迟发性颅内血肿引起的急性脑肿膨出,如果在最短时间内将血肿清除,并彻底止血,一般会得到较为良好的预后,提升患者的生活质量［1］。实时超声能及时、安全、准确地判断急性脑膨出的原因,为手术治疗提供导向。本院对颅脑损伤术中急性脑膨出应用实时超声的效果进行了研究,并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年6 月～2020 年2 月收治的38 例颅脑损伤开颅术患者,所有患者颅脑损伤至入院时间为0.5～3 h,平均(1.52±0.49)h。按照随机的方式分为参照组及治疗组,每组19 例。参照组男10 例,女9 例；年龄13～67 岁,平均年龄(39.78±9.17)岁。治疗组男11 例,女8 例；年龄14～68 岁,平均年龄(40.72±9.10)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 参照组 在开颅术中出现急性脑膨出时,即刻给予减张缝合、包扎切口后送放射科行 CT 检查,发现颅内迟发性血肿者再送手术室消毒、铺巾行颅内血肿清除等减压术,无明显颅内再出血者及血压有明显下降者不再手术。

1.2.2 治疗组 在开颅术中出现急性脑膨出时,立刻在手术台边进行实时超声检查,用生理盐水浸湿的脑棉片直接覆盖于脑组织、硬脑膜或已缝合的头皮表面,选择成人腹部模式,凸阵探头(7 cm×2 cm)涂耦合剂,用无菌薄膜包裹超声探头直接在骨窗范围内行水平扫描,必要时行矢状、冠状或需要的平面扫描,以明确脑中线有无偏移、脑室形态及颅内有无血肿,保存图像资料。发现血肿较大者即刻与家属谈话、签字并再手术清除血肿,术后常规复查颅脑 CT；术中超声检查未发现需手术处理的颅内出血,予扩大骨窗、切除部分脑组织减压,关颅后行CT 检查,与超声检查印证,避免遗漏。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组患者手术时间和术后6 个月功能恢复情况。在完成手术后6 个月对患者进行电话或门诊随访,所使用的功能恢复评估表为本院自制,共5 个项目：可以正常生活和工作、能够独立生活、清醒但是不能自己独立生活、维持植物状态、死亡,每个项目10 分,总分为50 分,分数越低说明功能恢复越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间对比 治疗组患者手术时间＜5 h 占比为68.42%,明显高于参照组的21.05%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术时间对比［n(%)］

2.2 两组患者术后6 个月的功能恢复情况对比 术后6 个月,治疗组患者的功能恢复评分为(24.78±2.06)分,明显低于参照组的(35.26±2.41)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后6 个月的功能恢复情况对比(-x±s,分)

3 讨论

颅脑损伤是一种常见突发疾病,发生率和死亡率较高。颅脑损伤的病情较为复杂并且病情变化比较快,很容易对患者产生不良影响,一般会应用手术方式进行治疗［2］。行颅脑损伤手术时,经常出现急性脑膨出的情况,它是颅脑损伤手术中出现的最为严重的问题之一,预后较差［3］,据文献报道死亡率高达 50%～70%［4］。术中急性脑膨出表现为［5］：颅内血肿清除的过程中患者脑组织张力出现增高情况,脑组织开始向外膨出,严重的患者甚至会发现已经高出骨窗位置,脑搏动变得微弱甚至消失。其发生的原因主要是：①迟发性颅内血肿：患者在出现重型颅脑损伤的时候,很容易发生急性弥漫性脑肿胀的情况,也就导致了急性脑膨出。对于发生颅脑损伤的患者很容易让血管运动中枢受到伤害,导致自身脑血管的调节功能开始下降直至消失,从而导致脑部血管开始扩张,血流量也变多,这时患者就会出现颅内压升高的情况。再加上行开颅手术时会将骨瓣和硬膜去除,这时患者的颅内压也会开始快速下降。与此同时,血管外压力也会快速下降,导致脑部血管开始扩张,脑部血流量不断增大,最终导致急性脑膨出的出现；而由迟发性颅内血肿导致的急性脑膨出一般会在硬膜减压开始之后的15 min或者是长达1 h。而部分患者在进行硬膜减压的时候就会出现脑膨出。将血肿清除后脑组织会出现塌陷的情况,经过一段时间后再次出现脑膨出。不难看出,脑膨出的发生速度和迟发性颅内血肿的出血速度有一定的关系,所以如果是迟发性颅内血肿所导致的脑膨出大多数进展都比较慢,也会从轻到重的进行发展。②脑组织缺血和缺氧：患者脑组织如果长期处在颅内压较高的状态当中,并且脑部静脉回流受到阻碍,这就会让其脑灌压下降,并且受到创伤之后也会出现呼吸阻碍,患者长时间处在创伤性休克当中会引发脑组织缺血和缺氧,从而导致脑水肿的出现,让脑组织急性膨出。一般在处理急性脑膨出的时候,医生会根据患者的实际病情以及自身的经验进行判断,但是往往会产生误差。③急性弥漫性脑肿胀：这点也是导致颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因,主要由于受到伤害后急性脑血管扩张导致的。这类患者在手术之前的CT 扫描当中可以看到脑室变窄或者CT 值发生变化。主要特点为：在将硬膜剪开减压之后,可能膨出会立刻发生,一般发生时间为5 min 之内。将血肿清除之后依旧有部分患者在持续发展,需要将部分脑叶快速清除后进行关颅,这个过程中会出现电凝止血异常困难的情况［6］。以往处理急性脑膨出为术中经验性探查或强行关颅后复查颅脑CT,再根据CT 结果提示再次手术［7］。术中CT 等实时影像检查能及时了解颅内情况,明确脑膨出原因,但设备昂贵,基层医院无法普及；且术中CT 检查需先行关颅,检查好后再消毒铺巾,所费时间较长［8］。经验性探查的盲目性较大,常常会加重脑组织二次损伤；此外,由于定位欠精确,易遗漏多发性颅内血肿。一般只有强行关颅,急诊送CT 室行颅脑CT 检查,在此期间患者处于颅内高压状态,会对重要结构形成压迫,从而加重神经功能损害,增加手术风险,易延误手术时机,最终影响预后［9］。

现阶段正在寻找和研究一种可以缩短检查时间,并减少患者中途风险的途径应对急性脑膨出［10］。术中实时超声可以很好地解决以上问题,弥补CT 检查中所存在的不足。实时超声应用到急性脑膨出中具有以下几点优势：①实时超声时可以将术中急性脑膨出的原因找出。在实际应用实时超声的时候虽然超声波对比较厚的颅骨很难穿透进去,但是在手术过程中可以用开颅的方式对患者的骨窗进行检查,根据脑组织、血肿以及超声波回声的强弱来对急性脑膨出的原因进行检查,如迟发性血肿、急性弥漫性脑肿胀和脑组织缺血等原因。在为患者进行检查时,所应用的是小弧形的探头,不容易造成探查的盲区,能够在床边检查时将同侧或者对侧的颅内迟发性血肿进行检测。明确患者是何种原因导致急性脑膨出之后,就可以根据术中超声情况做出相应的处理［11］。②在之前的手术中无法将患者深部或远处的血肿进行彻底处理,会强行关颅或者为患者进行颅内减压手术,这样会将死亡率和致残率提升。实时超声可以发现深部血肿和手术区域剩余的血肿以及没有功能的脑组织,让医生在手术中进行处理［12］。③实时超声还可以为医生提供观察的视野,为手术中清除颅内血肿做导向,将血肿的位置精准的表现出来,从而减少手术对患者造成的损伤,提升安全性和手术效果的同时还可以将颅内血肿清除干净,避免出现遗漏血肿的情况,缩短手术时间［13］。④实时超声在实际应用的时候可以利用自身所带有的影像技术当做动态引导,帮助医生定位患者的受伤位置和范围,也可以利用超声造影对颅脑中存活的脑组织情况进行判断。也就是说,利用造影增强的方式来提示是否存在存活的脑组织,而没有增强的区域就说明没有脑组织存活或没有血流供应的脑组织正在逐渐死亡,这就可以帮助医生确定是否已经完全清除,提供较为准确的依据［14,15］。⑤可以通过实时超声减少对正常脑组织的损伤。超声可以将出血来源和周围血管的关系提供给医生,从而让医生在解决急性脑膨出的时候有相应的指引和提示。并且还可以在术中避开大血管和功能区,减少手术对患者形成的创伤,减少并发症和缩短手术时间［16］。

本次研究中,治疗组患者手术时间＜5 h 占比为68.42%,明显高于参照组的21.05%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明应用实时超声为患者进行检查可以缩短手术时间,让医生在超声的指引下在最佳时间完成手术,并将治疗效果提升；而在利用电话和门诊对患者随访的时候,术后6 个月,治疗组患者的功能恢复评分为(24.78±2.06)分,明显低于参照组的(35.26±2.41)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。可见,在应用实时超声为颅脑损伤术中急性脑膨出患者进行检查的时候,可以帮助医生在短时间内明确患者出现急性脑膨出的原因,并为其提供更加良好的视野让他们在手术中可以将患者颅内血肿清除,避免残留。并且还可以将手术时间缩短,提升患者的手术治疗效果,改善预后,促进患者恢复健康。当然,实时超声检查有其局限性,对于跨顶部及后颅窝血肿可能产生遗漏,临床上应予注意。术中急性脑膨出实时超声检查阴性时,应常规CT 复查。

综上所述,实时超声具有方便、快捷、可重复、无辐射等优点,可以及时判断急性脑膨出原因,并在清除颅内血肿的时候为医生提供指导,缩短手术时间和防止血肿遗漏,提升手术效果,改善患者预后,值得临床推广和应用。