肺癌术后患者延续护理评价指标体系的构建研究＊

郑栋莲 米光丽 李晓银 唐彦

（宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004）

肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤，严重危害居民的健康[1-2]。 研究[3]显示肺癌患者生存时间短，1 年生存率42%，5 年生存率不足15%，肺癌患者疾病负担日益加重。 目前，多数肺癌术后患者的治疗间歇期在家中， 术后肺功能康复、 疼痛管理、化疗间歇期症状护理等需求不断增加[4]，而能否获得持续卫生保健服务直接影响到患者后期的生存质量水平。 目前，就我国医疗环境而言，患者出院便意味着与医院治疗关系的暂时中断， 其康复护理转移到社区或家庭[5-6]，但由于医院-社区-家庭延续护理体系尚未建立，难以对肺癌术后患者提供持续、动态的评估及康复护理， 肺癌患者出院后仍将面临疾病复发、转移、监测、药物管理及护理等诸多问题，如何将患者治疗护理延伸至院外， 并为其提供优质高效的延续护理服务显的尤为重要， 因此本研究采用德尔菲法， 初步构建肺癌术后患者延续护理评价指标体系， 为后续实现肺癌术后患者医院-社区-家庭护理的无缝衔接， 客观评价肺癌术后患者延续护理服务提供科学可靠的评价工具。

1 研究方法

1.1 成立研究课题小组 本研究组由7 名成员组成：肿瘤外科副主任医师1 名、 肿瘤专科医院护理部主任1 名、肺癌外科病房护士长1 名、肿瘤专科护士2名（工作年限＞8 年）、护理研究生2 名。研究小组的主要任务：①文献回顾分析，确定主题；②初步拟定肺癌术后患者延续护理评价指标体系； ③设计并编制专家函询问卷；④联络、筛选并确定函询专家；⑤组织实施专家会议及函询活动； ⑥整理回收数据并归纳汇总专家意见，对指标进行修正及调整。

1.2 确立肺癌术后患者延续护理评价指标体系函询问卷 以“肺癌”、“出院计划”、“延续护理”等中文主题词和“lung cancer”、“carcinoma of the lungs”、“discharge handover” 、 “continuityof care” 、 “transitional care” 等英文主题词查阅国内外文献，依据我国医疗环境和患者疾病特点， 以文献回顾和医院实地调研结果为依据[7]，同时结合2018 版《原发性肺癌诊疗指南》和《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》[8-9]筛选敏感指标， 初步拟订肺癌术后患者延续护理评价指标体系条目表雏形，具体内容包括：①引言，主要介绍本研究背景、目的及意义，具体填写要求等；②评价指标的具体内容及重要性评分， 请专家对条目的重要性进行评分，依据Likert 5 级评分法，从“不重要”到“很重要”分别赋予1～5 分，每一级指标均留有空白栏，供补充说明和建议；③专家权威程度，包括基本情况、判断依据调查表和内容熟悉程度调查表。选取本地区医院及社区6 名专家进行预调查， 根据专家提出的意见和建议进行修改和完善， 最终拟定肺癌患者延续护理评价指标体系共包括4 个一级指标、14 个二级指标和36 个三级指标。

1.3 函询专家遴选 根据本研究目的及内容，选取26名相关领域专家， 研究领域涉及临床医学 （恶行肿瘤、放化疗、呼吸与危重症）、护理学（护理管理、护理教育、肿瘤专科护理）、社区卫生（社区管理、社区护理）和公共卫生4 个领域。 专家纳入标准：①临床医学领域专家要求具有本科及以上学历， 工作年限≥10 年，副主任医师及以上职称；②临床护理及公共卫生领域专家要求具有本科及以上学历， 工作年限≥10 年，中级及以上职称；③社区卫生服务领域专家要求具有专科及以上学历，工作年限≥5 年；④自愿参加本研究，且能完成两轮专家函询。

1.4 函询方法 本研究共进行两轮专家函询，统一采用电子邮件的形式发放和回收， 每轮函询时间为2周，两轮函询间隔时间2 周。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据录入与分析，对录入的数据进行双人核对。 计量资料采用均数、标准差、变异系数等表示，计数资料采用频数和百分比表示。 用问卷回收率和专家意见提出率表示专家积极性。 专家的权威系数（Cr) 由专家对指标的判断系数（Ca) 和专家对指标的熟悉程度系数（Cs) 的算术均值来表示。 每轮咨询完成后， 计算Kendall 协调系数（W) 表示专家意见的协调程度，采用层次分析法确定各级指标的权重。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共纳入专家26 名， 分别来自宁夏、上海、甘肃、新疆、浙江、北京、陕西7 个省市地区医院、高校及社区，其基本情况见表1。

表1 专家基本情况（n=26）

2.2 专家参与情况

2.2.1 专家积极性 第1 轮专家函询共发放问卷26份，回收26 份，有效应答率为100%，给出修改意见专家共22 人，专家意见提出率为84.62%；第2 轮专家函询发放问卷 26 份， 回收25 份， 有效应答率为96.15%，给出修改意见专家共23 人，专家意见提出率为92.00%。

2.2.2 专家权威程度 本研究第1 轮函询中判断依据Ca 为 0.84，熟悉程度 Cs 为 0.90，专家权威系数 Cr 为0.87； 第 2 轮函询中判断依据 Ca 为 0.88， 熟悉程度Cs 为0.94，专家权威系数Cr 为0.91，说明两轮函询结果权威性较高。

2.2.3 专家意见协调程度 专家意见的协调程度由Kendall 协调系数（W）和变异系数（CV）进行评价，W是指专家对一组或全部指标的重要性评价的一致程度，检验水准α=0.05；CV 越小，表示专家意见越趋于一致。 专家函询的肯德尔协调系数W，统计学检验P值均＜0.001，说明专家对评估表内容的重要性评价意见一致性较高。 两轮专家协调系数见表3。

表2 两轮专家函询的Kendall 系数（W）及显著性检验结果

2.3 函询指标修改情况 第1 轮专家函询依据筛选标准，根据专家反馈意见对函询问卷进行修订，经研究小组共同讨论后，修改指标5 项：A-1-c“接受出院后患者的咨询、对出院后患者开展病情监测、信息咨询、健康指导”修改为“建立医院-社区双向转诊制度”；D-3-a “社区可邀请医院医护人员到社区进行专业指导”修改为“定期社区开展健康教育”；C-2-a“转诊协调员由病房护士承担”修改为“转诊协调员由病房及社区护士共同协调承担”；D-5-a“患者出院2 周内进行家访服务”修改为“定期家庭访视”；D-6-a“社区与其他机构建立联系协助患者转诊”修改为“D-6-a 医院-社区双向转诊服务”。 删除 1 项 2 级指标：D-5“患者自我监测”和 5 项 3 级指标：A-1-d “帮助肺癌患者获得家庭社会等其他资源的支持”、C-2-a“病房护士承但，与后续护理服务”、C-2-b “医院建立转诊的服务机构设置专门的转诊协调员”、C-3“实现医院与社区医疗机构间的信息传递”D-1-f“为肺癌患者开设免费咨询服务”。 增加2 项3 级指标：A-2-c“进行患者健康管理”和D-4-a“建立患者健康信息档案”，最终形成第二轮专家函询问卷。

第 2 轮专家函询依据指标筛选标准， 未对指标进行修订， 研究小组对各项指标内容进行了文字校对和精简， 最终确立的肺癌术后患者延续护理评价指标体系包括4 项一级指标，14 项二级指标，36 项三级指标，各级指标权重的一致性检验均P＜0.01。 见表 3～表 5。

表3 肺癌术后患者延续护理评价体系一级指标专家函询结果

表4 肺癌术后患者延续护理评价体系二级指标专家函询结果

表5 肺癌术后患者延续护理评价体系三级指标专家函询结果

续表

3 讨论

3.1 肺癌术后患者延续护理评价指标的可靠性 本研究以需求层次理论、系统论等为理论基础，参考美国慢性病长期护理模式 （the Chronic Care Model，CCM）并结合我国医疗卫生状况，构建肺癌术后患者延续护理评价指标体系。 函询专家涉及临床医学、护理学、社区卫生及公共卫生4 个领域，且与本研究选题密切相关， 纳入专家学历和职称层次较高且工作年限较长，其中本科及以上学历占65.38%，副高及以上职称占69.23%，工作年限≥10 年的占92.31%，说明函询专家具有较好的代表性，能够从理论指导、临床实践及专业知识等方面对本研究的指标体系进行综合全面的评价。 两轮专家函询问卷的有效回收率分别为100%和96.15%， 问卷意见提出率为84.62%和92.00%，多位专家给出了具体的文字性修改建议，说明专家对本项研究的参与度和积极性较高。 两轮函询的权威系数分别为0.87 和0.91， 说明函询专家对本研究的关心程度和对质量评价体系内容的熟悉程度均较高，保证了函询结果的可靠性。 两轮函询各级指标的协调系数为0.374～0.424， 显著性检验结果表明均具有统计学意义（P<0.001），说明专家意见趋于一致。 此外，本研究评价指标内容涵盖了医疗机构职责、 延续护理实施路径、 延续护理核心环节等内容，为后续延续护理工作深入开展提供了更明确、精准的评价依据。

3.2 肺癌术后患者延续护理评价指标体系的特点分析 本研究各级指标权重采用层次分析法，该方法对质量评价指标的相对重要性进行量化以降低专家主观判断对研究结果的影响，使各级指标权重和组合权重的分配更加科学、客观及合理。 研究最终确立的肺癌术后患者延续护理效果评价指标体系包括4 个一级指标，其中延续护理的实施路径所占权重最高（0.531），其次为延续护理的核心环节（0.436）和延续护理的服务内容（0.415），权重最低的为医疗机构的职责（0.362），表明延续护理实施路径对于肺癌术后患者延续护理服务最为关键，其次为延续护理核心环节和延续护理服务内容，医疗机构职责权重较低，但其在整个延续护理服务中发挥着引领作用。 在二级指标中，社区卫生机构职责、综合医院延续护理路径、社区延续护理路径、社区开展专业服务、社区出院患者随访5 项指标变异系数较小，说明专家认为社区延续护理相关系列服务非常重要，切实做好社区工作，才能真正做到社区-医院对接无缝隙，责任无盲区。 三级指标中，权重排在前三位的依次为：患者当前健康状况(0.523)、居家肺癌患者建立健康档案（0.458）、患者出院后给予居家环境评估及指导（0.456），说明在提供延续护理服务的过程中，专家认为对于患者所处健康状况信息的动态变化，需时时予以关注，患者健康信息的准确传递是延续护理服务有效开展的影响因素，同时健康档案的信息是否完善，也间接影响着的延续护理服务质量。

3.3 构建肺癌术后患者延续护理评价指标的意义 我国“十三五”时期卫生事业发展纲要明确指出二级以上综合医院患者平均住院日应小于9 天[10]，因此患者在尚未完全康复的情况下提前出院已成为我国医疗卫生所面临的严峻态势。 研究证实[11-13]，肺癌患者出院返回家庭面临诸多健康问题（如：化疗毒性反应、疼痛、负性情绪等），相应的信息和护理需求也不断增加。 国家卫生和计划生育委员会于2015 年发布的关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知[14]指出：有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务， 保证护理服务的连续性，满足患者需求。 然而，目前，针对肺癌患者出院后延续性护理评价内容多集中于疾病监测、健康教育、药物指导及康复训练，缺乏对医疗机构的职责、 延续护理实施路径及核心环节的把控及整体部署实施评价；其次，各医疗机构及其下属社区相应的转诊制度欠完善， 均导致延续护理服务工作的推进受阻。 在此背景下，建立规范、统一的效果评价体系，科学、客观且全面地评价各种延续护理服务项目，有的放矢地针对存在的问题进行改进， 从而促进肺癌患者延续护理服务有序开展具有深远意义。

4 小结

综上所述， 肺癌术后患者延续护理各项评价指标的拟定以大量文献和前期研究为基础， 并采用德尔菲法对指标进行修改和补充， 不仅保证了评估内容的全面性， 也体现了肺癌术后患者延续护理服务工作的专科性。 目前，研究结果尚停留在理论层面，需进一步进行实证研究， 以验证评价体系内容的准确性和实用性。