药学干预对普外科围手术期质子泵抑制剂合理使用的效果评价

王丹丹

开封市中心医院药学科，河南 开封 475000

普外科围手术期的病人常因严重的创伤而发生应激性溃疡(stress ulcer，SU)，轻度患者出现呕血或柏油样大便，重度患者可出现失血性休克甚至危及生命［1］。临床上普遍使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)来治疗胃酸分泌过多的疾病，效果显著，也常用于预防应激性溃疡的发生，其原理是质子泵抑制剂能作用于胃肠黏膜细胞，抑制细胞中H+.K+-ATP 酶的活性，提高胃肠内PH 值［2］，相比较口服抑酸药物，质子泵抑制剂通过静脉注射，起效迅速，且适合不宜口服治疗的患者，是当前最有效的一类抑酸药物。但也因为PPI具有显著的治疗和预防SU的临床效果，在外科系统中，对围手术期患者存在未按指征给药，滥用PPI现象，导致用药风险增加、加重病患负担［3］。临床上对普外科围手术期中应用质子泵抑制剂合理使用研究较少，本研究选取本院普外科相关病例，进行质子泵抑制剂合理使用的干预研究和效果评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取开封市中心医院普外科2019 年3 月—2020 年4 月手术患者共90例，按入院时间排序，奇数入对照组，偶数入观察组，每组各45例。对照组按普外科正常流程给与手术和PPI防止SU治疗；观察组在临床药师的干预和评估下给与PPI预防SU治疗。记录患者住院号，姓名，性别，年龄，手术名称，使用PPI 种类，PPI 剂量，PPI 费用等。纳入标准：患者资料完整；患者自愿加入本次研究并签署知情同意书；排除标准：入院已诊断有胃肠道出血者；有消化道溃疡和出血史患者；有食管炎或胃和食管反流患者；资料不全者。

1.2 PPI使用合理性评价

1.2.1 评价标准：参照药品说明书，《应激性溃疡防治中国专家建议(2015 版)》，《应激性溃疡防治专家建议》（2018版）［4］，《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗：中国普通外科专家建议》［5］，《中国国家处方集》［6］及我院合理用药领导小组制定的《围手术期PPI预防用药标准》。

1.2.2 PPI 使用指征（SU 危险因素）：（1）严重创伤，包括严重的胸腹部复杂外伤及大手术、严重的颅脑外伤、烧伤等；（2）器械通气大于48 h，呼吸衰竭，持续低血压或休克；（3）使用抗凝药物的患者；（4）长期使用免疫制剂、胃肠外营养或使用大剂量糖皮质激素；（5）急性肝肾功能不全，急性心脑血管疾病，多器官衰竭；（6）手术复杂，手术过程中失血量大或手术时长＞4 h；（7）患者有极度精神压力或创伤的；（8）患者年龄＞65岁。

1.2.3 PPI药品及使用方法：本院PPI药品主要为注射用泮托拉唑钠、泮托拉唑钠肠溶片、注射用奥美拉唑钠、奥美拉唑肠溶片、兰索拉唑片、埃索美拉唑镁肠溶片。在临床药师的指导下给予患者用药和停药，临床症状好转、术后肠内外营养支持停止且能自主进食情况下，视情况停止PPI注射。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注：a表示χ2检验；b表示t检验

组别对照组（n=45）观察组（n=45）χ2/t P性别（男/女）22/23 24/21 0.178a 0.673年龄（岁）55.39±11.37 58.96±12.29 1.43b 0.156住院时间（d）12.04±5.36 10.63±4.73-1.32b 0.189

2.2 两组患者SU风险高危因素比较

两组患者SU 高危风险因素统计中，对照组和观察组分别共有52 个和51 个SU 高危风险因素，其中合并使用非甾体抗炎药、年龄＞65 岁和复杂手术、手术时长＞4 h 为排名前三的SU 高危风险，两组SU 高危风险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者PPI用药情况比较

两组患者的PPI 预防用药人次、平均PPI 用药疗程和平均PPI费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 PPI用药不合理原因组成

表2 两组患者SU风险高危因素

表3 两组患者PPI用药情况比较（±s）

表3 两组患者PPI用药情况比较（±s）

注：a表示χ2检验；b表示t检验

组别对照组（n=45）观察组（n=45）χ2/t P PPI用药人次（人）26 8 15.32a 0.000平均PPI用药疗程（d）5.83±2.47 3.15±1.57 7.07b 0.000平均PPI费用(元)258.47±84.39 169.06±62.38 5.72b 0.000

进一步对对照组26 例不合理使用PPI 的患者临床资料进行分析，其中有22 例是因为没有PPI 使用的适应症，4例给药时机不合理，3例给药途径不合理，2例给药计量不合理，其中有3例患者超过一种不合理使用PPI，见表4。

表4 PPI用药不合理原因组成（n=26）

3 讨论

SU 作为普外科手术并发症之一，越来越受到临床的重视，研究认为，普外科SU 的发病机理为外科创伤、失血或手术创伤导致胃肠黏膜缺血坏死，胃酸会因为应激反应而过度分泌，胃黏膜防御减退［1,7］，但目前尚没有明确的普外科围手术期SU 危险因素指南，本研究显示，普外科手术患者中，导致SU 可能的危险因素主要有合并使用非甾体抗炎药，患者高龄（＞65岁），复杂手术，手术时长＞4 h，严重创伤，患者有极度精神压力或创伤的，器械通气＞48 h，呼吸衰竭，持续低血压或休克，大剂量使用糖皮质激素，严重肝肾功能不全和使用抗凝药物的患者。

围手术期使用PPI预防SU的疗效已被临床证实并被广泛应用，但随之而来的是PPI 被严重滥用，国外研究报道显示［8］，其PPI不合理使用率27%～80%，PPI的不合理使用已经是国际性的问题。有研究显示，大剂量或长期使用PPI 可能会导致肺部感染、缺铁性贫血、骨质疏松和低镁血症等一系列副作用，所以严格把握PPI 的使用适应症、剂量和疗程，做到规范用药十分必要［9-10］。普外科手术中，很多手术都是简单手术，时间短，SU 高危因素少，无需使用PPI预防SU发生，在本次研究中，我院对照组在未进行药学指导的干预下，PPI 使用率达到了57.78%，而进行药学干预的观察组，PPI 使用率仅为17.78%。我院临床药师对对照组不合理使用PPI 进一步分析发现，用药适应症不合理占整个不合理用药的84.61%，其次是给药时机不合理和给药途径不合理。在观察组的8 个使用PPI 预防SU 的治疗中，多为几个高危SU 因素叠加才使用，主要为复杂大手术，高龄患者和合并使用非甾体抗炎药物的患者。复杂大手术一般手术创面大，手术时间持续长，病人失血较多，机体应激反映强烈；高龄患者血管弹性差，且一般伴有多种基础疾病，其胃肠黏膜的修复性差；非甾体抗炎药物主要用来缓解普外科术后患者的镇痛，若患者还使用其他药物来减轻神经水肿情况下，出现SU 的概率则大幅上升［11-14］，在此情况下，我院临床药师对PPI 的预防应用进行指导。在对照组中，医师在整个围手术期使用PPI 情况普遍，在用药疗程和用药计量上没有遵循循证医学和必要指征，本次研究中，对照组的平均使用PPI 天数明显长于观察组。分析显示，对照组病人在使用PPI 预防胃酸过多时没有考虑首选口服PPI 药物，在口服条件不满足时再考虑静脉PPI 预防，基本都采用静脉注射PPI 给药；观察组病人在临床药师指导下，以患者临床症状好转且肠道营养耐受为前提，在普外科手术术后禁食时停止注射PPI，对于可进食的患者，选用口服PPI 代替注射PPI 来预防SU，进一步缩短患者注射PPI 的时间［15］。同时，也可节省患者的用药费用，减轻其经济负担。

综上所述，我院普外科围手术期患者利用PPI 预防SU存在普遍的滥用情况，从用药适应症、用药时机、用药途径和用药剂量上都存在不合理现象，对我院普外科用药安全带来隐患，也不利于患者费用控制和DIGS 的推行。药学干预对于提高普外科围手术期的PPI 的合理使用效果显著，我院需推广该做法，医务部门制定相关考核制度，继续加大药师下临床指导督查，临床药师参与科室交班，促进临床合理用药。