连续性肾脏替代治疗难治性心力衰竭临床疗效观察

那杨艳

临沧市人民医院肾脏免疫风湿科，云南 临沧 677000

心力衰竭定义为心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，患者主要表现为呼吸困难、活动量受限、水钠潴留［1］。心力衰竭一般采用扩血管、利尿剂、吸氧等进行治疗，但当这些药物和治疗措施对症状改善不明显时，即被称为难治性心力衰竭［2］。心力衰竭也是肾衰竭患者晚期常见的并发症，由于肾衰竭患者透析不充分，营养不良，身体状况差，心肌更容易受损，导致全身水肿，从而加重了心衰程度，易发展成为难治性心力衰竭［3］。因此，对于肾衰竭的患者，也需要积极进行心衰治疗的干预。难治性心力衰竭对传统的治疗方法不敏感，病情进展迅速，患者死亡率高，如何有效治疗难治性心力衰竭的患者成为临床需要解决的关键问题［4］。随着医疗器械和医疗水平的发展，各种治疗方法被运用到难治性心力衰竭的救治中去，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）又称持续性血液净化，是通过弥散和（或）对流、吸附机制，缓慢、连续地进行溶质交换，有效清除体内潴留的液体，降低心脏的前负荷，是难治性心力衰竭的重要治疗手段之一［5］。临沧市人民医院配备有3台Prismaflex 系统CRRT 机，对25 例患者采取了CRRT 治疗，并与常规治疗的25例患者进行效果比对，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2017 年6 月—2019 年12 月期间来临沧市人民医院住院的难治性心力衰竭患者50 例，25 例患者采用CRRT 治疗者为观察组，男性17例，女性8 例，年龄58～71 岁，平均年龄（62.4±2.3）岁。其中风湿性心脏病8 例、冠心病12例、心肌病3例、其他心脏病2例；25例患者采用传统治疗为对照组，男性18 例，女性7 例，年龄59～71 岁，平均年龄（61.8±3.4）岁。其中风湿性心脏病7 例、冠心病13 例、心肌病2 例、其他心脏病3 例。所有入选患者均排除恶性消耗性疾病并自愿参与本次研究。

1.2 方法

对照组患者采用常规的治疗方法：包括强心、利尿、扩血管相应的药物，吸氧等。观察组患者采用CRRT 治疗：（1）评估患者：患者存在明显液体潴留症状，如：呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿明显，辅助检查提示存在心脏扩大，如：胸片提示心胸比例明显增大，或心脏彩超提示心腔扩大，射血分数降低或收缩及舒张功能明显降低，瓣膜反流明显，上述患者经积极利尿及抗心力衰竭药物优化治疗后因出现明显利尿剂抵抗仍效果不佳者。签署同意书：进行评估后，若患者出现上述症状，且药物治疗效果欠佳，将深静脉置管及CRRT 治疗的相关操作、风险、并发症、费用等情况详细向患者及家属交待说明，征得同意后签字。（2）建立血透通路：选择颈部深静脉或下肢股静脉进行穿刺置管。（3）CRRT 器材及相关药物准备。所有观察组患者均采用Prismaflex 系统CRRT 机。（4）CRRT治疗方案的制定，开立处方。（5）CRRT治疗：时间8～12 h，或12 h 以上（治疗过程中注意监测生命体征变化、凝血功能及电解质情况，根据患者个人情况及时调整处方中药物用量）。

1.3 观察指标

（1）两组患者的治疗效果分为显效、有效和无效。显效：胸闷气急等症状全部缓解，患者两肺湿啰音明显消失，下肢水肿明显减轻，心功能显著改善。有效：胸闷气急水肿等症状和湿啰音略有缓解，心功能略微改善；无效：不符合上述两种标准均视为无效。（2）治疗后72 h两组患者的左房压（LAP）、平均动脉压（MAP）、射血分数（LVEF）及血清B 型尿钠肽（BNP）、C 反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后效果比较

比较两组患者的治疗有效率，观察组患者为96%，对照组患者为84%，观察组患者明显高于对照组患者（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后效果比较

2.2 治疗后72 h 两组患者LAP、MAP、LVEF 及血清BNP、CRP比较

观察组患者在各项指标的比较上均优于对照组患者（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP比较（±s）

表2 两组患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP比较（±s）

组别观察组（n=25）对照组（n=25）tP LAP（mmHg）13.49±4.85 17.69±5.45 4.580 0.027 MAP（mmHg）60.45±8.45 49.56±10.69 6.470 0.021 LVEF（%）37.69±6.14 35.45±10.34 3.450 0.038 BNP（pg/ml）2 875±914 3 124±864 8.560 0.012 CRP（mg/L）110.25±42.58 152.45±36.78 8.360 0.015

3 讨论

难治性心力衰竭是各类心脏疾病发展晚期的最终状态，此类患者的预后一般很差，患者的死亡率很高，治疗这类患者的关键在于控制水钠潴留［6］。利尿剂是常用的一类药物，但是由于长期使用利尿剂，大部分患者存在利尿剂抵抗［7］，利尿剂抵抗是指患者在使用足量利尿剂之后水钠潴留的症状没有明显的改变［8］。关于利尿剂抵抗的机制，主要包含以下几点：（1）从药物本身方面，利尿剂在长期的使用过程中药流动力学发生改变，药物的利尿阈值升高及最大利尿效应下降［9］。（2）患者在日常生活中未严格控制盐的摄入。（3）内分泌代谢系统的改变等。未解决利尿剂抵抗，可采取以下几种方式［10］：增大利尿剂的量；持续静脉滴注利尿剂；联合使用多种利尿剂；血液净化治疗等。近年来许多文献报道了用血液净化的方式治疗效果好，其中CRRT 能持续缓慢的排出体内潴留的液体，同时减少炎症因子［11］，成为难治性心衰治疗的首选。

传统的血液透析过程较短，因此，脱水的效率和调节电解质平衡、清除毒素的效率不高，治疗效果不佳，同时还有可能会引发患者心律失常甚至加重心力衰竭［12］。和普通的血液透析相比，CRRT 具有以下优点［13-14］：（1）血流动力学稳定，由于CRRT 采用的是连续性缓慢的血流净化方式，可以随时调节，维持液体平衡，清除更多潴留液体，对心血管系统的影响比较小；（2）可治疗氮质血症，由于CRRT 吸附能力强，可以有效清除血液中的毒素和炎症因子，有效的保持水电解质和酸碱平衡；（3）患者容易耐受，患者的救治率高；（4）操作简单，适用于各类心力衰竭的患者，不容易引发并发症。

本研究结果显示，经CRRT 治疗后，观察组患者治疗显效的人数多于对照组显效的人数，观察组患者的治疗有效率明显高于对照组患者治疗有效率，提示CRRT 可有效改善患者呼吸困难、胸闷的症状，缓解患者下肢水肿和肺部症状，这也与之前的研究一致［15］。另外经CRRT治疗后观察组患者LAP、MAP、LVEF、BNP、CRP 这些指标改善均优于对照组患者，表明CRRT 能够有效排除患者体内多余的水分改善心功能，降低患者体内炎症因子，CRRT可成为难治性心力衰竭的重要治疗措施，

综上所述，难治性心力衰竭的患者经过CRRT 治疗后可明显缓解症状，改善心功能，降低炎症指标，但为获取更好的治疗效果，应积极去除诱因，针对性地治疗原发病。但也有研究发现CRRT 治疗过程中可能造成出血、氨基酸与热量丢失，同时价格昂贵，因此不能为所有患者所接受。