无缝隙护理在乳头凹陷初产妇母乳喂养中的应用

宋洁

徐州市肿瘤医院产科 221000

母乳不仅是婴儿最有效的营养来源，也是婴儿最好的食品〔1〕，母乳营养配比最科学、最均衡，具有其他食品不可替代的优势。但是，临床实践表明，很多孕产妇有乳头凹陷的问题，相比发达国家3.26%的初产妇乳头凹陷率〔2〕，东部国家初产妇乳头凹陷率高达7%〔3〕，乳头凹陷新生儿成功接受母乳喂养的难度增加，甚至对家庭、对整个社会都有不良影响。传统的常规护理法只能对产妇乳头凹陷进行简单的指导，不能形成全方位的护理干预，导致母乳喂养行为质量不佳，从而使得乳头凹陷产妇最终放弃进行母乳喂养。无缝隙护理干预坚持“整体护理”原则，坚持提供以人为本的护理服务，是“一站到底”式护理手段，已在发达国家的应用中取得显著成效〔4〕。无缝隙护理旨在实现“入院-住院-出院”所有环节的无缝连接，因人而异，有针对性地制定服务，强调一体化、连续的护理，最终提升护理服务质量。本科室立足于初产妇的乳头凹陷实际情况以及产科专家的建议，对乳头凹陷初产妇予以无缝隙护理干预，并进行有针对性、持续的干预活动，效果明显。

1 对象和方法

1.1 研究对象

将2017年3月至2018年2月在徐州市肿瘤医院产科门诊进行定期产检、满足乳头凹陷诊断〔5〕的60例初产妇设为研究对象，年龄(26.75±2.99)岁；学历水平都是初中以上，孕周37～42周；37例顺产，23例剖宫产；7例乳头凹陷Ⅲ型，22例Ⅱ型,31例Ⅰ型；新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分均不低于8分；新生婴儿出生体重均不低于2.5 kg；住院时间(4.37±1.47)d。60例初产妇都没有哺乳禁忌证，且自愿参与本次研究，也得到了家属的全力支持。排除标准：母婴分离、患有精神疾病或者交流困难、存在乳房整形手术史、中途放弃者、合并产科并发症及其他内科疾病患者。

1.2 方法

1.2.1成立无缝隙护理干预小组 组员应包括产科医学硕士、产科住院医师、产科护士长、国际认证泌乳顾问(IBCLC)、母婴护理专科护士、门诊助产士各1名，管床护士6名。由IBCLC对他们进行有关理论与技能共6个课时的集中系统培训，并在培训之后予以严格考核，只有通过考核的人员才能成为本研究小组组员。组员必须全面掌握无缝隙护理干预计划与措施，可以在乳头凹陷初产妇孕产期全程融合无缝隙护理干预，并且有较好的组织协调能力、人际交往能力，产科护理基本功扎实，并且创造性树立评判性思维，评估疾病能力强，能独当一面、独立解决问题。实践证明，产科医学专家学者要综合理论与实践时间，给予有力指导与建议，孕产妇住院时的身体状况评估工作由住院医生负责，及时发现和解决突发问题，本组的组织协调工作由护士长负责，技术指导工作由IBCLC和专科护士共同负责，问卷调查资料的收集工作由1名管床护士负责，其他5名管床护士与门诊助产士落实干预措施。

1.2.2孕期健康知识指导 入选的乳头凹陷孕妇自愿签署知情同意书后纳入研究。助产士给在产前门诊产检的孕足28周的孕妇发放母乳喂养以及乳头凹陷健康教育手册；每星期针对孕妇及其家属开展一次30 min的健康知识强化宣讲教育活动，利用PPT展示坚持母乳喂养的重要性、乳头凹陷成因与纠正方法、正确的哺乳姿势、新生儿正确含接姿势等知识，帮助产妇及其家属树立正确的母乳喂养观念；多召开座谈会，邀请专家学者给分娩前乳头凹陷产妇予以培训，让孕妇及其家属真正感受到母乳喂养的好处，并分享乳头凹陷患者的成功恢复案例。

1.2.3乳头凹陷纠正练习 当孕妇孕足37周并进行产检时，利用乳头十字操纠正Ⅰ、Ⅱ型乳头凹陷。详细流程：首先洗净双手，毛巾热敷乳头，再将两只手的大拇指平行放在乳头两侧，进行横向牵拉，牵拉近乳晕皮肤以及皮下组织；其次，把两个大拇指放在乳头上下，予以纵向牵拉，拇指、食指与中指捏住乳头慢慢向外牵拉，每天练习2次、每次持续10 min，加快形成长乳头，从而让婴儿吸吮时能含接住。值得一提的是，如果孕妇在练习的过程中腹部产生明显的不适与疼痛感，应立即终止按摩。配合负压吸引纠正Ⅲ型乳头凹陷问题。

1.2.4入院强化纠正乳头凹陷 当孕妇住院待产后，组员要对孕妇及其家属的母乳喂养知识掌握程度、乳头凹陷纠正情况进行评估，管床护士积极带领产妇练习十字操，对从没接受过纠正训练的乳头凹陷产妇加以训练，2次/d，10 min/次；责任护士应利用10 ml或者20 ml的注射器帮助Ⅲ型乳头凹陷孕妇负压牵引。具体流程：先把孕妇乳房清洗干净，然后抽出注射器针芯，把金活塞垂直扣到产妇的凹陷乳头上，连接管一端与针筒乳头相连，然后拿出新的注射器与上述连接管的另一端进行连接，并慢慢抽吸，凭借空针筒注射器中产生的负压将凹陷乳头吸出，并超过乳晕皮肤1.2 cm，维持6 min把连接管松开，并将扣在乳头上的空注射器拿下来，每天进行3次〔6〕。

1.2.5尽量早吸吮 产房管床护士在婴儿顺产分娩后的30 min之内，帮助其反复接触产妇乳房，在产后2 h内回室安置好，在产妇吃饱的情况下管床护士正确帮助其取侧卧位，双腿和臀部要稍微往后，上半身稍微往前倾，直到其找到最舒适的体位，调整新生儿姿势，确保其腹、胸紧贴母亲，让鼻子正对母亲乳房，用乳头刺激新生儿嘴唇，让新生儿产生觅食反射，等到婴儿张大嘴时，一手托住其头部，一手轻拉乳头，有效增加乳头长度，从而让新生儿能吸住乳头；待新生儿持续、频繁吸吮时，慢慢松开捏住乳头的手指。对于剖宫产的产妇来说，等到手术结束后回室对其体位进行有效安置，把软枕放在产妇一侧，把新生儿放到软枕上保持侧卧或者仰卧的姿势，其脸必须贴近产妇乳房，管床护士一只手轻拉妈妈的乳头帮助新生婴儿进行含接，吸吮时间应超过30 min；2～3 h后管床护士引导强化，直到婴儿能不断吸吮，一旦发现婴儿仍不能吸吮，应辅助乳头协助婴儿吸吮，保证婴儿脸与母亲的乳房紧紧贴在一起，秉承先吸吮再用辅助乳头的原理，直至成功吸吮。

1.2.6乳房按摩 产妇分娩后3 h，让专业的管床护士按摩其乳房，详细流程：让产妇仰卧，用温水对乳房进行清洁，护士洗净双手，双手擦润肤油搓开，然后轻柔产妇胸部，双手食指与拇指分开，环抱乳房基底部多角度活动乳房，然后一只手放在乳房下方紧紧托住乳房，另一只手用除拇指外的四根手指摩揉，沿乳腺管方向从乳根处开始梳式持续按摩乳房，两个乳房轮流按摩，再用双手托住乳房，螺旋式按摩乳房，大拇指与中指可保持在乳根2 cm远的地方，把乳房朝着胸内壁方向挤压，分别挤压乳窦，1次/d，18 min/次左右，连续操作3 d〔7〕。在产妇哺乳期间，在门上悬挂提醒牌，如“正在哺乳，请勿打扰”，并告诫家属在产妇哺乳时必须谨记在门上悬挂提醒标志。

1.3 观察指标

①在孕28周和分娩72 h末对初产妇乳头凹陷状况进行评估。②母乳喂养自我效能得分。在初产妇分娩当天、分娩72 h后发放母乳喂养自我效能评价量表(BSES)，该量表属于自评量表，其Cronbach α系数是0.94〔8〕。将此量表的目的、意义与填报方法告知初产妇后，指导初产妇如实填写并现场回收。BSES内容涵盖了内心活动以及实际技能两大维度，涉及30个条目，使用Likert 5级评分法，总分30～150分，1～5分代表完全没信心至一直充满信心，分数与产妇母乳喂养自我效能呈正比。③第一次母乳喂养得分。婴儿第一次接受母乳喂养后，采用观察法，通过母乳喂养测量工具(BAT)评估初产妇喂养情况，其Cronbach α系数是0.829，具体包括婴儿含接乳头的姿势方法、婴儿吸吮情况、婴儿接触乳房时的反应、护士或母亲抱婴儿喂奶时婴儿的状态，每个维度分成4个条目，分数为0～3分，总分为0～12分，如果总分不低于8分，则说明母乳喂养成功〔9〕。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0软件搜集、整理并分析数据；等级数据比较采用秩与检验，计量数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕28周与分娩72 h末初产妇乳头凹陷程度比较

孕28周时，Ⅰ型乳头凹陷31例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；分娩72 h后，乳头凹陷消失15例，Ⅰ型乳头凹陷26例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例。分娩72 h末乳头凹陷程度相比孕28周时有显著改善，差异有统计学意义(Z=14.023，P<0.001)。

2.2 分娩当天和分娩72 h末初产妇母乳喂养自我效能得分比较

初产妇分娩72 h末的母乳喂养自我效能总分、内心活动与技能维度得分都比分娩当天高，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 分娩当天和分娩72 h末初产妇母乳喂养自我效能得分比较分)

2.3 初产妇第一次母乳喂养得分

60例初产妇第一次母乳喂养得分为(10.24±2.06)分；总分不低于8分表示母乳喂养成功，其中，57例第一次母乳喂养总分超过8分，第一次母乳喂养成功率为95%。

3 讨论

无缝隙护理干预对初产妇乳头凹陷问题有一定的纠正作用。一般情况下，产妇的乳头呈圆柱状，并置于乳房之上，呈现为结节状。乳头凹陷具体来说就是乳头凹陷于乳晕平面的下方呈现火山口状或者尚未突出乳晕平面，究其原因，是因为产妇的乳晕、乳头平滑肌不完整，从而肌纤维向内牵拉，正常的乳头下也缺乏有效的支撑组织，出现凹陷乳头。一般来说，乳头凹陷会同时发生在两个乳房，很少有单侧发病〔2〕。实践证明，实施无缝隙护理干预后初产妇乳头凹陷改善效果明显。在初产妇孕足28周后对其进行母乳喂养、乳头凹陷教育，向孕妇及其家属讲解乳头凹陷的原因与改正方式、乳房按摩方式、新生婴儿吸吮时正确含接姿势、科学哺乳姿势以及母乳喂养的好处等内容，让孕妇及其家属了解掌握母乳喂养与乳头凹陷相关知识，接着在孕妇课堂上强化宣传教育初产妇应掌握的有关知识，通过上述组织性、计划性强的持续干预方法，让孕妇及其家属在孕期能持续学习卫生保健知识，坚定纯母乳喂养信念，正确对待乳头凹陷问题。由于怀孕以后，孕妇体内的雌孕激素水平不断提升，乳房腺管腺泡发育、乳房长大长软、乳头凸出、乳晕变色等改变常见于孕晚期，因此，护理人员要在初产妇孕足37周纠正这一问题〔8〕。

无缝隙护理干预能大大提升乳头凹陷初产妇母乳喂养自我效能。小组专科护士在孕妇入院待产后，应对孕妇的母乳喂养知识掌握情况、乳头凹陷纠正情况进行科学评估，并结合评估结果进行详细讲解和有针对性地指导，并要求孕妇有意识地强化前期纠正结果。出生半小时内是婴儿吸吮反射最佳期，作为护士，应注意让新生儿接触母亲皮肤超过半小时，不仅能让新生婴儿复温，还能激发其觅食意识〔9〕。把婴儿安置好后，要让婴儿早吸吮，保证新生婴儿吸取足量的初乳〔10〕，提高机体免疫力，还能利用刺激乳头的方式帮助母亲乳腺管泌乳〔11〕。至关重要的是，让初产妇及其家属能充分掌握正确的哺乳方式。其次，产后3 h实施的乳房按摩刺激乳头乳晕，会直接刺激产妇的视上核、室旁核，让乳汁得以分泌，有利于提高母乳喂养率〔12〕。在产妇哺乳时，应在门上挂提醒牌，为孕妇创造私人空间，提供良好的母乳喂养环境，让产妇在没有人打扰的情况下自己总结母乳喂养技巧与经验，切身感受为人母的喜悦，加强母子间的情感交流，充分展现医院的人文关怀以及对产妇母乳喂养的尊敬。实施无缝隙护理干预，有利于引导产妇树立健康向上的生活理念与行为习惯，帮助初产妇在产后形成较好的泌乳循环，其中，尽早吸吮超过30 min是提升母乳喂养成功率的核心所在〔9〕，其余辅助性措施为提高母乳喂养成功率提供了保障。

无缝隙护理干预有利于提高乳头凹陷初产妇第一次母乳喂养成功率。孕妇在分娩之初，母乳喂养自我效能低，乳汁分泌尚无法与新生儿的实际吸吮能力一致，在母乳喂养过程中，母子双方都面对一定困难〔13〕。要想成功实现母乳喂养，就只能依赖护理技术，由此可见，产科医护人员责任重大，其行为对产妇母乳喂养行为有至关重要的影响。此次研究结果的第一次母乳喂养成功率达到95%，与王杨等〔9〕研究结果相符。实施无缝隙护理干预，能为乳头凹陷初产妇实现母乳喂养夯实技术基础，提供足够的人文关怀以及全方位的优质服务，有效巩固母乳喂养行为，最终提升乳头凹陷产妇母乳喂养成功率。其次，尽可能早地吸吮和刺激产妇的乳房，有利于防止出现乳汁聚积成块导致乳房胀痛，不会对后续母乳喂养产生负面影响。

此次研究以乳头凹陷的初产妇为研究对象，在乳头凹陷初产妇孕产期护理中实施无缝隙护理干预，结果表明，无缝隙护理能有效解决初产妇乳头凹陷问题，提高母乳喂养成功率，临床应用价值很大。

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