基于应激理论的心理及认知干预对骨肉瘤患者心理状态、疾病不确定感及睡眠状态的影响

覃斯虹 谈曦 韦荣泉 邵笑

1广西医科大学附属肿瘤医院骨软组织外科，南宁 530021；2广西医科大学附属肿瘤医院影像中心，南宁 530021

骨肉瘤(osteosarcoma)是一种由间叶组织的恶性肿瘤引起的疾病，好发于四肢长骨干骺端，常发生在股骨、胫骨和肱骨，发病率较高，占原发恶性骨肿瘤的 20%〔1〕。目前针对骨肉瘤的治疗手段尚未完善，临床常采用手术进行治疗，手术不仅风险较高且术后存在复发或截肢风险，客观上对患者的生活质量以及社会活动造成恶劣影响〔2〕。根据临床反馈显示，随着医疗技术发展临床通过开展辅助化疗，保肢率较为理想，但化疗的后遗症以及高昂的治疗费用给患者及家属造成了极大负担，造成患者生活质量因治疗而下降〔3〕。但患者在治疗过程中承担巨大的痛苦，睡眠质量下降，大部分患者都存在较严重的负性情绪〔4〕。实验表明，积极的心理干预，及时消除负面情绪，还可以很大程度上促进精神状态的康复〔5〕。本研究将基于应激理论的心理及认知干预应用于骨肉瘤患者中，探究其对负性情绪及自我管理行为的影响，应用效果显著，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年8月至2019年6月广西医科大学附属肿瘤医院收治的骨肉瘤患者100例作为研究对象，随机分为对照组和观察组各50例。纳入标准：①经本院确诊为骨肉瘤患者；②无其他严重并发症或内脏器官疾病；③意识清楚并配合调查；④认知功能正常；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：①不满足以上任一纳入标准之一；②生活不能自理者；③伴有精神障碍者；④伴有其他严重基础疾病者；⑤不愿透露病情及不配合研究者。对照组：男32例，女18例；年龄13～60岁，平均 ( 21.75±5.12) 岁；发病部位：股骨24例，胫骨26例；肿瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例；文化程度：小学 10例，初中 15例，高中/中专17例，大专及以上8例。观察组：男 28 例，女 22例；年龄13～62岁，平均 ( 22.36±4.34) 岁；发病部位：股骨23例，胫骨 27例；肿瘤分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；文化程度：小学11例，初中14例，高中/中专16例，大专及以上9例。两组患者基本资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规护理。观察组患者在常规护理的基础上实施基于应激理论的心理及认知干预，具体措施如下。

1.2.1成立干预小组 干预小组由1名骨肿瘤科责任组长、1名骨肿瘤科主治医师、3名具有5年以上临床经验的骨肿瘤科护士及1名心理咨询师组成，组长由资深的专科护士担任。组长负责指导基于应激理论的认知及心理干预的具体实施，并对实施情况进行评估和对小组成员的工作进行管理和协调。小组成员均经过专业知识的培训，培训内容主要包括本研究的目的及意义，以及激励式延续性护理的相关内容、实施方案及注意事项等。

1.2.2制定护理计划 干预前，由干预小组成员对患者的资料进行收集，包括患者的基本资料、社会背景、心理状况、睡眠质量、疾病知识得分等。小组成员根据收集到的资料，对患者制定个性化的干预计划和实施方案。并对患者的生活方式进行全面监督，及时发现患者出现的问题，最大限度地给予患者在生理和心理上的帮助。

1.2.3干预方案

1.2.3.1心理护理干预 与患者进行面对面的沟通，对患者目前存在的各方面问题及需求进行全面的了解，充分了解后给予患者足够的尊重，并根据患者的心理特点进行心理疏导。详细向患者讲述疾病的转归变化情况，让患者从心理上树立战胜病魔的信心。同时，与患者家属也进行面对面沟通，侧面了解患者及其家属的心理压力和经济负担等情况，并采取有效的措施缓解家属的压力，鼓励患者家属多多与患者进行交谈，让患者感受到家人的温暖。组织患者与其家属进行面对面沟通，让患者与其家属进行内心的相互倾诉，共同找到有效的解决方法。

1.2.3.2认知行为 对患者及其家属进行为期2 w的院内知识宣教，由干预小组进行4次健康教育指导，每次宣教时间约为30 min。①第1次宣教：主要向患者及其家属介绍基于应激理论的认知及心理干预的概念、目的和内容等，指导患者家属如何协同患者进行康复治疗，提高患者和家属对护理相关知识的认知水平。并建立与患者及其家属的信任关系，提升患者及其家属的治疗依从性和对医护人员的信任感。②第2次宣教：主要向患者及其家属讲述骨肉瘤的相关知识，主要包括骨肉瘤的种类、临床表现、治疗方法和预后情况等。并向患者及其家属讲述化疗及手术的相关知识，主要包括手术的原理及方法、化疗的方法、化疗的适应证及各种并发症的预防和护理方法。帮助患者及其家属能够全面了解骨肉瘤的知识，提升他们对该疾病的认识水平，降低疾病不确定感。③第3次宣教：主要向患者及其家属介绍疏导自我心理健康的相关概念及重要性，培养患者与小组成员交流的积极性。指导患者每天对服药情况、饮食情况、锻炼情况、睡眠质量等进行记录，促使患者养成良好的生活习惯。④第4次宣教：主要向患者及其家属进行骨肉瘤内容的强化教育，包括症状管理、用药管理、手术管理、运动管理等，对患者进行相关专业知识的指导。

1.2.3.3院内家庭技能培训 对患者及其家属进行为期2 w的家庭技能培训，由干预小组进行两次健康教育指导，每次宣教时间约为30 min。①第1次宣教：组织患者及其家属观看骨肉瘤常见化疗操作视频，并向其详细讲述具体的操作过程，让患者及其家属对骨肉瘤有全面的了解，减少患者因骨肉瘤给其带来的紧张和恐惧心理，提升治疗的信心。②第2次宣教：指导患者进行自我心理健康指导，更好面对社会，教导患者进行正确有利的营养方案及锻炼方案，定时对每一位患者进行心理健康咨询，防止患者出现术后抑郁等情况。

1.2.3.4院外随访干预 对患者进行为期半年的院外随访，以网络平台交流、电话随访、门诊复查及举办活动等方式，对患者的疾病症状、自我管理行为情况及遇到的难题进行有效的相关指导和支持。①网络平台交流：根据患者及其家属自身的网络条件，由专科护士建立微信群或QQ群，并由干预小组成员进行专门负责。每周在群内选择饮食指导、运动指导、药物指导、化疗指导等专题进行网络健康宣教，并在群内发送与每个主题相关的书籍、网页和专家论坛的链接。同时，每周六晚上安排有关专家或主治医生进行1 h的线上咨询，主要回答患者及其家属在术后预后过程中遇到的问题。②电话随访：在患者出院后每个星期对其进行1次电话随访，由专科责任护士每次进行30 min电话交谈。主要对患者每天的饮食情况、睡眠质量、运动情况、用药情况进行监测，同时积极与患者及家属交流，观察患者心理状态，及时发现患者的问题，并最大限度地给予帮助。③门诊复查：患者回院复查的时候，由干预小组成员对其进行约谈。主要约谈内容包括患者的化疗并发症情况、身体恢复情况、检查患者手术伤口愈合情况、心理状态是否健康等。并对患者的锻炼情况和心理状况进行了解，给予针对性的锻炼建议和心理指导。④举办活动：每3个月举行1次病友交流活动，对照组及相关治疗良好患者参加该活动。活动内容主要包括相关知识讲解、家庭护理操作技巧显示、病友经验交流等，并在活动中设立提问环节、情景剧表演等，对表现好的患者给予奖励，鼓励大家积极参与，提高患者自我管理疾病的积极性。

1.3 评价指标

①采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)对患者的抑郁和焦虑状况进行评定，两个量表均包含20个条目，总分均为100分；分数越高表明患者心理状态越不健康。②采用Mishel疾病不确定感量表〔6〕(MUIS)对患者的疾病不确定感进行评定，该量表包括不明确性、复杂性、信息缺乏性及不可预测性4个维度共33个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，所有维度得分相加为总分；分数越高表明患者的疾病不确定感越强。③采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对患者的睡眠状态进行评定，该量表总分为21分；分数越高表明患者睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后SDS及SAS评分比较

给予基于应激理论的心理及认知行为干预后，观察组患者的SDS及SAS评分均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后SDS及SAS评分比较(分，

2.2 两组患者干预前后疾病不确定感评分比较

给予基于应激理论的心理及认知干预后，观察组患者的疾病不确定感各维度得分及总分均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者干预前后睡眠状态评分比较

给予基于应激理论的心理及认知干预后，观察组患者的睡眠状态评分显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者干预前后疾病不确定感评分比较(分，

表3 两组患者干预前后睡眠状态评分比较(分，

3 讨论

骨肉瘤是临床常见的原发性恶性骨肿瘤，主要是因为瘤组织侵蚀和溶解骨皮质，可见于全身部位，但最常见于膝关节等附近，占骨肉瘤的50%～70%〔7〕。关节置换术是临床治疗骨肉瘤的常用手段，辅助化疗及相关药物治疗等手段可有效降低并发症发生率，治疗效果较好〔8〕。但是，术后的康复效果依赖于患者的依从性和自我管理能力。有关研究〔9〕显示，骨肉瘤患者在治疗过程中通常会产生负性情绪，多数患者伴有各种负性情绪，疾病不确定感所产生的病痛也严重影响患者的睡眠质量，降低了患者的临床疗效。有关研究〔10〕显示，疾病不确定感是指个体缺乏判定与疾病有关事件的能力。当患者由于没有足够的线索和信息而无法对疾病事件进行恰当分类和准确预测结局时，疾病不确定感便会产生〔11〕。疾病不确定感同时伴有不安、焦虑等负面心理状态，临床治疗中，在采用与传统模式不同的新型护理模式能明显改善骨肉瘤患者的心理状态，提高临床疗效〔12〕。专业心理研究〔13〕表明，认知行为干预就是通过纠正患者的错误认识，结合行为训练，使患者树立正确的认知行为的治疗方法，减轻或缓解因病痛所产生的负面情绪和提高生活质量。而积极的心理干预，重点就是通过在护理过程中，感知患者的负面心理状态，用积极的行为影响患者〔14〕。现代应激理论认为，应激是由机体对应激应答反应的综合表现，是个体面临或察觉到环境变化对机体有威胁或挑战时做出的适应和应对的过程〔15〕。

本研究由专业水平较高的干预小组，对患者进行全面个性化的干预。干预过程中排除无关变量，保持耐心及热情的态度，对患者进行知识传导，传授全面的疾病知识及心理健康教育〔16〕。从疾病原理、治疗手法、恢复手段、心理健康4个方面入手，以反复巩固知识点，重点教育的手段提升患者对疾病的掌握程度，消除疾病不确定感。经过本研究后，观察组患者在心理状态评估显著优于对照组，术后焦虑抑郁人数显著少于对照组，观察组患者社会接受能力普遍强于对照组。观察组患者对疾病的掌握水平显著高于对照组，因而治疗信心比对照组得分更高，疾病不确定感经干预后大部分消除。通过小组巡房记录，家属后续反馈显示，观察组患者睡眠质量优于对照组。

综上所述，对骨肉瘤患者给予基于应激理论的心理及认知行为干预，能有效改善患者的心理状态及睡眠质量，消除患者的疾病不确定感，提高临床治疗效果，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突