叙事护理对肺癌免疫治疗患者心理弹性状况、健康信念及不良情绪的影响

丁丽麒 李玉梅

同济大学附属上海市肺科医院特需二病区 200433

随着近些年人们生活方式及生活环境的改变，肺癌的发病率逐年升高，研究表明，全世界每年新确诊的肺癌患者约有160万人，且该疾病病死率占全部恶性肿瘤的第一位〔1〕。临床上对该疾病患者的常规治疗方法包括根治术、化疗及放疗等。随着医学研究的发展，近些年逐步开始实施免疫治疗，即通过提高患者机体抵抗力及对肿瘤的免疫反应，遏制肿瘤的发展。但临床研究〔2〕表明，由于患者对该治疗方法认知程度不足，加之对疾病本身产生的恐惧感及焦虑感，导致患者在治疗期间心理状态不佳，进而影响对治疗的依从性；同时，有研究指出〔3〕，患者心理状态可影响其病情的发展，因此，在治疗期间对患者采取有效的心理干预措施具有重要意义。叙事护理通过使患者说出内心痛苦及需求，对自身情感进行充分表达，进而提升其心理弹性，对改善患者心理状态具有重要意义〔4〕。为探究其对肺癌免疫治疗患者心理弹性状况的影响，特选取2018年3月至2019年3月在我院行肺癌免疫治疗的患者70例进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月在上海市肺科医院行肺癌免疫治疗的患者70例，根据随机原则分为常规组和叙事组各35例。纳入标准：①经病理学检查，符合《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识(2016年版)》〔5〕中关于肺癌的相关诊断标准者；②符合免疫治疗相关指征者；③意识清晰，且沟通功能正常，能够正确表达自身意愿者；④文化程度在小学及以上者；⑤患者对本研究知情同意，并自愿参加。排除标准：①家属对其病情隐瞒而不知情者；②伴有其他恶性肿瘤者；③伴有严重意识障碍或精神类疾病，无法控制自身思想及情绪者；④既往伴有肿瘤疾病者；⑤在本研究期间正在进行心理治疗或服用抗焦虑、抗抑郁类药物者；⑥既往伴有免疫功能异常类疾病者。其中，男43例，女27例；年龄46～68岁，平均(57.13±5.68)岁；文化程度：小学/初中23例，高中/中专29例，大专及以上18例；TNM分期：ⅢB期45例，Ⅳ期25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1常规组 行常规护理，具体如下。①常规心理干预：治疗前与患者进行沟通，评估其心理状态，并采取具有针对性的干预措施；②健康教育：告知患者肺癌发生、发展的危险因素，并告知其免疫治疗的方法、目的及预期效果，提高患者对治疗及护理的依从性；③病情监护：对患者病情及生命体征进行24 h监护，同时告知患者可能出现的不良反应，并指导其一旦出现异常感受，及时通知医护人员；④患者家属指导：告知其家属患者可能出现的不良反应，并告知其患者治疗期间注意事项，提高其家属对患者的护理能力，并督促其在日常生活中对患者进行鼓励及安慰，以缓解患者健康信念。

1.2.2叙事组 在常规护理基础上实施叙事护理，即采用个体访谈方式，根据干预方案的不同，对患者进行叙事护理干预，时间为30～60 min/次，2次/w，连续干预6 w，对出院的患者，采用入户或电话等方式继续进行干预〔6〕。其具体干预阶段包括以下方面。

1.2.2.1建立关系阶段 时间为患者开始治疗的1～2 w，由经过叙事护理相关培训且考核合格的护理人员与患者进行沟通，建立良好的信任关系，鼓励患者以讲故事的方式说出内心想法，包括患肺癌后的心理感受、对治疗后不良反应的看法及体会、对疾病治疗的期待等。在患者诉说时，护理人员对其陪伴，尊重并支持、理解患者的期待，对患者提出的疑问进行解答，找出与患者内心想法的共同点〔7〕，并通过简单易懂的方式引导其将问题外化。如：从何时开始产生恐惧或绝望等情绪的？第一次治疗后出现过什么样的不良反应？是否出现过难以忍受的疼痛？等感受。

1.2.2.2解构问题阶段 时间为患者治疗的3～4 w，护理人员带着好奇的态度聆听患者的过往及患病后的生活状态，并在适当的时间对其进行询问，诱导患者回忆以往生活中发生的相似经历，进而探索能够帮助患者解决目前存在问题的方法。同时，在倾听患者过往时，从不同视角及观点，引发支线故事，进而通过多元化的叙述方式，达到对患者时间及事件等问题的解构。如：你目前对自身疾病是否存在恐惧感？在确定患有肺癌后，自身生活发生了哪些变化？出现的不良反应及相关症状包括哪些？其症状程度如何，是否对生活造成严重影响？在出现疼痛或不良反应时，是采用何种方法缓解的，效果如何？

1.2.2.3迁移、改写、见证阶段 时间为患者治疗的5～6 w，护理人员对患者叙述的实践进行记录，并积极帮助患者在以往经历中探寻被忽视的积极事件、独特经验及肾科记忆等代替故事，进而引导患者形成新的自我认同，通过体悟及收获的迁移，描绘行动蓝图及意义蓝图，将由积极事件建立的支线逐步改写患者当前消极的主线意识〔8〕，并在对患者进行干预时，邀请其家属及其他倾听者进行旁观，进而通过营造氛围，使患者看到自身的力量，提高其对抗疾病的信心，进而促进其对治疗及护理措施的配合程度，提高治疗效果〔9〕。如：当受到癌症疼痛折磨时，是否出现焦虑、烦躁等情绪的，是如何缓解健康信念的？在独自承受疼痛时，是什么给自己力量，其坚强的来源是什么？

1.3 评价指标

①采用心理弹性量表(RS-14)〔10〕对患者干预前后心理弹性状况进行评价，该量表包括个人能力及对自我和生活的接纳两个维度，14个条目，各条目分数为1～7分，满分为98分；分数越高，表明患者心理弹性水平越高。②采用健康信念量表〔11〕对患者干预前后健康信念水平进行评价，该量表包括5个维度，48个条目，各条目评分为1～5分，总分为240分；评分越高，患者健康信念越正向。③采用焦虑自评量表(SAS)〔12〕及抑郁自评量表(SDS)〔11〕进行评价，SAS量表评分>50分，SDS量表评分>53分，表明患者存在相应不良情绪；评分越高，表明患者不良情绪程度越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者干预前后心理弹性状况比较

两组患者干预前心理弹性评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，叙事组患者干预后心理弹性评分显著高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后心理弹性状况比较(分，

2.2 两组患者干预前后健康信念水平比较

两组患者干预前各维度健康信念评分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，叙事组患者干预后各维度健康信念评分及总分均显著高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后健康信念水平比较(分，

2.3 两组患者干预前后心理状态比较

两组患者干预前SAS及SDS评分比较均无显著差异(P>0.05)，叙事组患者干预后SAS及SDS评分均显著低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后心理状态比较(分，

3 讨论

肺癌的免疫治疗旨在激活人体免疫系统，依靠自身免疫机能杀灭癌细胞和肿瘤组织。因此，该治疗方法与化疗及放疗等常规治疗方法相比，对患者机体造成的损伤较低，但由于该治疗方法目前尚未完全推广，导致患者在接受治疗时因担忧治疗效果等原因出现不良情绪，进而影响治疗效果〔13〕。而叙事护理通过鼓励患者说出内心想法，进而有助于为其提供有效引导，对改善患者不良情绪，树立健康信念具有重要意义。

心理弹性情况能够反映患者对疾病及治疗的接受程度及应对压力调整心态的能力。本研究结果显示，两组患者干预前心理弹性评分比较无显著差异，叙事组患者干预后心理弹性评分显著高于干预前及常规组。其原因包括：①在进行叙事护理中，通过护理患者将自身感受及顾虑说出，有效促进了其正视癌症及治疗后的不良反应，进而有助于提高其对未来的期望，使其向良好的应对方式发展；②在该护理模式下，患者由被动接受护理转变为主动与护理人员进行沟通，并提出其需求，因此有助于提高患者治疗过程中心理地位的提高，进而能够提高其对压力的接受程度〔14〕。同时，叙事组患者干预后健康信念总评分为(179.97±15.41)分，显著高于常规组的(162.16±14.52)分。叙事组患者健康的提高，主要受以下因素影响：①患者在说出内心想法，且被认可后，其正向情绪显著提高，进而导致对治疗信心的提高；②该模式能够有效引导患者发掘自身潜能，进而完成自身期望，使其正视现实，并构建能够达到的目标，有助于提高其健康信念。另外，干预后，叙事组患者SAS及SDS评分均显著低于常规组。其原因主要包括：①患者在将内心疑虑说出后，尤其在得到护理人员肯定后，其与护理人员的关系更为密切，有助于提高患者在治疗期间的安全感，进而改善其因恐惧等原因导致的焦虑及抑郁能不良情绪〔15〕；②护理人员通过引导患者回忆以往事件，有助于提高患者对抗疾病，配合治疗的信心，进而能够提高其心理状态；③患者因心理弹性及健康信息等指标的改善，有助于提高其对治疗及护理的依从性，从而能够提高其症状的改善程度，而患者症状的减轻，能够显著促进其心理状态的改善。

综上所述，对肺癌免疫治疗患者实施叙事护理，能够有效改善患者心理弹性状况、健康信念，同时有助于降低患者因疾病及治疗而产生的不良情绪，进而在一定程度上有助于提高患者生活质量，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突