哮喘慢性持续期患儿的注意力和计划执行能力▲

谢庆玲 刘淑君 秦 岭 秦海娇 张迪雯 谭 颖 陈泓伶 庞小容

(1 广西壮族自治区人民医院儿科，南宁市 530021，电子邮箱：qinglingxie@aliyun.com；2 山东省聊城市东昌府区妇幼保健院儿科，聊城市 252002；3 广西壮族自治区人民医院认知睡眠中心，南宁市 530021)

支气管哮喘是儿童常见慢性呼吸道疾病，多数患儿通过规范化治疗可以获得缓解或良好控制，而部分患儿的哮喘频繁发作，需要反复就医和长期药物治疗，导致生活节奏改变，容易出现夜间睡眠质量下降。调查显示，注意缺陷多动障碍在哮喘儿童中的患病率更高[1-2]。这是因为患儿的哮喘长期得不到缓解或控制不良，可能无法在较长的时间保持注意力的稳定性，进而可引发某种认知缺陷甚至发展为注意缺陷多动障碍[3]。注意力的缺失是儿童认知功能障碍的早期常见行为异常症状，表现为与年龄不相称的注意力集中时间短，注意广度缩小，容易散漫而不分场合的过度活动和情绪冲动[4]。此类儿童可能无法完成有结构性或有目标的活动，任务的计划执行能力下降。认知功能缺失者其基本症状会从儿童期延续到青少年期甚至成年期[5]。因此，期望能通过系统的检查技术早期判断哮喘儿童的认知缺陷，从而尽早启动干预措施。应用Das-Naglieri认知评估系统(Das-Naglieri Cognitive Assessment System,D-N:CAS)可以对认知活动中最一般和最普遍的加工过程(包括计划、注意、同时和继时性加工过程)进行定量分析[6]，并对认知任务的过程进行全面评价。本研究应用D-N:CAS对哮喘慢性持续期患儿进行认知评估，以了解哮喘慢性持续期患儿的注意力和计划执行能力，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月至2019年8月在广西壮族自治区人民医院儿科门诊就诊的35例哮喘慢性持续期患儿为研究对象。纳入标准：诊断符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[7]标准，并处于哮喘慢性持续期[8]；患儿家长同意进入研究并签署知情同意书。排除标准：存在严重躯体疾病者，包括慢性心肝肾疾病、肿瘤、神经系统疾病、精神发育迟缓等精神疾患。其中男性18例、女性17例，年龄(9.6±1.7)岁；已接受规范化治疗7例，未规范化治疗28例。根据哮喘控制测试(asthma control test,ACT)评分将患儿分为基本控制组14例和未控制组21例。基本控制组中男性5例、女性9例，年龄(9.9±1.5)岁，已接受规范化治疗4例、未规范化治疗10例；未控制组中男性13例、女性8例，年龄(9.5±1.8)岁，已接受规范化治疗3例、未规范化治疗18例。两组的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 ACT 评分 由专业人员运用统一指导语逐一询问哮喘儿童或/和家长ACT评分表中的问题并记录评分，记录哮喘发作期评分结果，根据结果判断哮喘控制情况[9]。其中25分为完全控制，20～24分为基本控制，低于20分即未得到控制。

1.3 D-N:CAS检测 由专职人员操作计算机系统,使用统一解释语,取得测试者合作后当场测试。测试均在白天进行，分两个阶段，前两个大项测试结束后受检查者休息15 min再进行下一阶段测试，以保证测试质量。D-N:CAS包括4个分量表，各分量表又分别包含3种不同测验。其中，计划力量表包含数字匹配、计划编、计划连接测验；注意力量表包含表达性注意、数字检测、接受性注意测验；同时性加工能力量表包含矩阵分测验、言语-空间关系分测验、图形记忆分测验；继时性加工能力量表包含单词系列测验、句子复述测验、句子提问测验。结果评判：通过计划力、注意力、同时性加工能力和继时性加工能力的测试总分判断,其中总分>130分表示能力很强(得分高于95%的同龄人)，116～130分表示能力较强(得分高出85%的同龄人)，86～115分表示能力中等(得分处于中等水平)，71～85分表示能力较弱(得分低于15%的同龄人)，≤70分表示能力很弱(得分低于10%的同龄人)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验；采用Pearson检验进行相关性分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 哮喘慢性持续期儿童注意力和计划执行能力 根据D-N:CAS总得分判断，35例哮喘慢性持续期患儿的注意力和计划执行能力较弱或处于中等水平，见表1。基本控制组患儿的计划力量表、同时性加工量表、注意力量表、继时性加工量表得分及D-N:CAS总得分均高于未控制组(均P<0.05)，见表2。

表1 35例哮喘慢性持续期患儿D-N:CAS评估结果(x±s ，分)

表2 两组患儿D-N:CAS检测结果的比较(x±s ，分)

2.2 哮喘慢性持续期患儿D-N:CAS评分与ACT评分的相关性 哮喘慢性持续期患儿的D-N:CAS总得分、计划力量表得分、同时性加工量表得分、注意力量表得分、继时性加工量表得分均与ACT评分呈正相关(r=0.841，P<0.001；r=0.430，P=0.010；r=0.587，P<0.001；r=0.557，P=0.001；r=0.528，P=0.001)。

3 讨 论

严重支气管痉挛所致的窒息感会引发恐惧，易使患儿出现紧张、焦虑、沮丧、烦躁、睡眠不佳等情况，进而导致易激惹、注意力不集中[1]。长期反复的哮喘发作,有可能导致患儿的认知功能损害而影响某种学习能力[3,9]。已有学者在哮喘小鼠动物模型中观察到哮喘小鼠存在认知功能障碍[10]。郭志明等[11]采用韦氏儿童智力对哮喘儿童进行评估，发现其总智商、言语智商、操作智商均低于正常儿童。本课题组曾采用视听整合持续操作测试对90例哮喘儿童进行评估，结果显示患儿多项注意力商数异常，提示哮喘儿童存在明显的注意力损害[12]。而一项荟萃分析研究也表明，儿童哮喘与注意缺陷多动障碍存在显著相关性[13]。

D-N:CAS测试中的计划力量表是用于评估受试者解决问题的方案决策、选择、实施和评价的能力，其中数字匹配分测验反映受试者对决策执行过程的监控和调整能力；计划编码反映受试者形成计划的能力，以及在任务要求发生改变时如何适当改变的能力；计划连接反映受试者控制没有仔细思考就做出冲动行为的能力[14]。注意力量表则是评估被检查者注意力在集中、选择和维持的能力，其中表达性注意反映受试者表达过程中抑制干扰和控制冲动能力；数字检测反映受试者注意执行过程中的分配转换和控制及持续性保持能力；接受性注意反映受试者注意执行过程中抑制干扰、把注意指向特定对象的能力[6]。本研究应用D-N:CAS对慢性持续期哮喘患儿进行检测，发现患儿的注意力和计划执行能力较弱或处于中等水平。 注意力缺陷是认知发育异常儿童的临床核心症状[15]。哮喘儿童注意力缺陷的发病机制涉及多因素的共同作用：(1)间歇性缺氧。发育阶段的儿童期其脑的氧能贮备力不足，短暂的缺氧都可能出现脑机能的障碍。哮喘持续控制不佳会导致机体间歇性缺氧，从而导致患儿对选择性接收刺激信息的能力下降，大脑觉醒的功能弱化，注意力维持受到影响。动物实验证实，间歇性缺氧诱发的慢性哮喘鼠的前额叶皮质和海马神经元细胞核、线粒体、粗面内质网、突触等结构发生明显改变[16-18]，这使得脑缺氧状态时出现高级神经机能下降而引发注意力缺陷成为可能。(2)睡眠障碍。较长时间的睡眠剥夺会导致学习记忆受损、思维紊乱和劳累。而哮喘发作所致的夜间喘息可引起入睡困难和夜间频繁觉醒乃至恐惧[19]，同时，频繁的就医治疗可导致睡眠结构片段化，注意力的稳定性改变。相关研究显示，注意力缺陷多动症的症状与睡眠时间短、睡眠潜伏期长以及夜醒时间多的睡眠不足有关[20]。(3)情绪和心理问题。由于较长期的反复发作和治疗效果欠佳，哮喘儿童会出现情绪障碍,常常容易激惹和焦虑，甚至有孤独和耻辱感[21]。疾病本身和焦虑环境共同存在促使哮喘患儿对其他事件的注意力降低，并出现少动和懒散的行为。上述因素都可能与哮喘患儿注意力损害有关。

此外，本研究中未控制组患儿的计划、注意分量表得分均低于基本控制组，且慢性持续期哮喘患儿的计划、注意分量表得分与ACT评分呈正相关(P<0.05)，这表明哮喘未得到控制的慢性持续期哮喘儿童认知过程的计划和注意功能缺失更为显著。 同时，未控制组的同时性和继时性加工量表得分也低于基本控制组， 慢性持续期哮喘患儿的同时性和继时性加工量表得分也与ACT评分呈正相关(P<0.05)，这提示哮喘未得到控制的慢性持续期哮喘儿童存在更为严重的注意力和计划执行能力损害。由此可见，哮喘发作控制越好，哮喘慢性持续期患儿的注意力越集中且维持越好，计划任务的执行能力越强。

综上所述，慢性持续期哮喘患儿的注意力和计划执行能力减弱，哮喘未得到控制的患儿尤为明显。因此，采取有效的规范化方案控制哮喘发作对保护哮喘患儿注意力和良好计划执行能力具有积极作用；同时，应监测哮喘儿童的脑功能变化情况，以减少不可逆脑功能损伤对儿童认知发育过程的影响。