多节段脊髓型颈椎病患者术前颈椎MRI髓内信号与病情程度及术后预后的关系▲

吴子良 李志彬 郭玉海

(1 广州中医药大学第二临床医学院，广东省广州市 510000，电子邮箱：2209890091@qq.com；2 广东省中医院骨科，广州市 510000)

在所有类型的颈椎病当中，多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM)可能是症状最重、预后最差的一种。约有14.8% MCSM患者的颈椎MRI T2加权成像图像存在髓内高信号，一般认为该髓内高信号与脊髓长期受压导致的脊髓软化和胶质细胞增多有关[1-4]。目前关于髓内信号改变与患者的临床表现之间的关系仍存在争议。Wada等[5]研究发现，在MCSM患者中，MRI脊髓高信号与神经功能障碍、症状严重程度无直接相关性。而近期有学者提出,MCSM患者出现MRI脊髓内信号改变对预测患者术后恢复情况有一定意义[6]。本文回顾性分析51例MCSM患者的临床资料，探讨颈髓MRI图像出现髓内高信号与患者病情程度以及术后预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2019年12月我院骨伤一科收治的51例MCSM患者为研究对象。纳入标准：(1)经CT、MRI检查，症状体征符合脊髓型颈椎病的诊断标准[7]，且颈椎病变节段在3节或3节以上；(2)曾保守治疗但效果不理想，同意行单开门椎板成形手术治疗的患者；(3)患者术前、术后有完整的影像学检查资料,能满足本研究的需要；(4)既往无颈椎手术史。排除标准：(1)其他类型颈椎病；(2)影像学资料不清晰；(3)合并脊柱肿瘤、急性炎症或感染等疾病；(4)术后失访的患者。51例患者中男性38例、女性13例，年龄32～82(61.82±12.07)岁。依据Yukawa信号等级分级[8]，将51例患者分为3组： A组(0级，无高信号改变) 14例，B组(1级，中等强度信号) 28例，C组(2级，高信号强度与脑脊液信号接近)9例。

1.2 手术方法 所有患者均行单开门椎板成形手术治疗。患者行全身麻醉后取俯卧位，C型臂X光机定位手术节段及位置后，常规消毒铺巾。取后正中切口，切开皮肤、皮下组织，充分暴露减压节段的棘突、椎板及两侧关节突。选择患者病情症状较重一侧为开门侧，较轻侧则为门轴侧。用电磨钻或超声骨刀将开门侧椎板全层磨透，直至暴露皮质骨后，用咬骨钳小心咬除骨皮质；在门轴侧，则使用磨钻将椎板全层打磨至内侧皮质，或以超声骨刀行以深“V”形切开。将椎板缓慢向门轴侧掀起，仔细分离，切除椎板与硬膜囊的粘连组织及黄韧带组织。使用咬骨钳小心修整小关节，松解并暴露充分硬膜囊，不断调整直至椎管内空间扩大能达到理想要求。根据患者颈椎形态及开门宽度选择合适的颈后路固定钛板系统，用钛金属螺钉将钛板两头小心固定于开门侧侧块及棘突根部。彻底冲洗后，用吸收性明胶海绵填塞于开门处硬膜外，留置负压引流系统，逐层缝合伤口。

1.3 观察指标 (1)行常规序列MRI扫描检查(GE公司Architect 3.0T MRI仪)，测量以下4项指标以评估术前脊髓受压情况：① 脊髓受压节段横断面积(transverse area，TA)，即脊髓受压最严重节段的横断面积；② 脊髓压迫率(compression ratio，CR)，在压迫最重节段的横断面上，脊髓中间部分最小前后径与最宽横径的比值；③ 最大脊髓受压程度(maximum spinal cord compression，MSCC)，在矢状面的T2加权成像图像上进行测量，MSCC(%)={1-[压迫最重节段脊髓矢状径/(上位正常节段脊髓矢状径+下位正常节段脊髓矢状径)/2]}×100%；④ 最大椎管侵占率(maximum canal compromise，MCC)，在矢状面的T1加权成像图像上进行测量，MCC(%)={1-[压迫最重节段椎管矢状径/(上位正常节段椎管矢状径+下位正常节段椎管矢状径)/2]}×100%。(2)分别于术前、手术3 d后、末次随访时，使用日本骨科矫形协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分[9]评定神经功能状态，颈椎JOA评分包括上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能和膀胱功能,总分17分，分数越高提示神经功能受损程度越低。另外，计算末次随访JOA改善率，以明确术后神经功能的改善幅度。JOA改善率=(末次随访评分-入院时评分)/(17-入院时评分)×100%[10]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，3组间比较采用单因素方差分析，两独立样本比较则采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用[M(P25，P75)]表示，3组间比较Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Bonferroni校正法，JOA评分不同时间点比较采用重复测量-广义线性混合模型估计方程进行；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料的比较 3组患者性别、年龄、随访时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。C组患者术前JOA评分最低、病程最长(均P<0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

2.2 3组脊髓MRI测量指标的比较 术前，A组、B组、C组患者的CR差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者TA、MSCC、MCC比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，其中TA呈A组>B组>C组，MSCC值、MCC均呈A组

表2 3组患者术前CR、TA、MSCC、MCC的比较

2.3 3组JOA评分及其改善率的比较 3组JOA评分比较差异统计学意义(F组间=3.889，P组间=0.027)，手术后及末次随访时，C组JOA评分均最低，均呈A组>B组>C组；术前、术后、末次随访时，3组组内JOA评分比较差异有统计学意义(F时间=19.484，P时间<0.001)，3组JOA评分均呈手术前<手术后<末次随访,组间与时间有交互效应(F交互=17.359，P交互<0.001)，见表3。手术后、末次随访时，3组JOA改善率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表3 3组患者不同时间点JOA评分的比较[M(P25，P75)，分]

表4 3组患者术后JOA改善率的比较(x±s，%)

3 讨 论

MCSM患者病情复杂，脊髓受压迫范围广，容易导致脊髓发生病理改变，进而颈椎MRI出现髓内信号改变。在本组51例MCSM患者中有37例(72.55%)术前颈椎MRI检查显示髓内高信号改变，提示髓内高信号在MCSM患者中较为常见。目前，关于MCSM患者颈椎MRI显示颈髓内信号改变对预测患者病情严重程度以及术后恢复的价值尚无定论。曲景文等[11]发现，MCSM患者术后MRI复查显示颈髓内高信号恢复正常时，其感觉、运动神经功能恢复较好，提示术后颈髓内信号恢复与神经功能恢复有关。有学者认为，颈椎MRI显示颈髓内高信号，提示受压颈髓可能发生缺血、水肿、囊性变、颈髓软化、灰质坏死及胶质增生等多种病理改变，进而影响神经功能，故提出术前出现颈髓内信号改变是预测术后预后不良的因素[12-13]。

本研究根据患者颈髓内信号改变情况，按Yukawa信号分级分为0级、1级、2级，结合脊髓病理改变进程，即从早期的缺血水肿，到中期灰质细胞坏死，再到晚期脊髓变性、空洞形成。其中出现0级(无高信号改变)、1级信号(信号模糊，边界不清)的患者，提示脊髓病理改变处于早中期，属于可逆性损伤，出现3级信号(明亮的清晰信号)改变的患者，提示病程晚期，可能脊髓出现不可逆性损伤，即使手术治疗仍有部分神经功能缺陷。本研究结果显示，术前TA值呈A组>B组>C组，MSCC值、MCC值均呈A组B组>C组(P<0.05)，提示术前颈椎MRI髓内信号等级越强，患者术前脊髓受压程度越重，术后神经功能恢复越差。A组患者术前颈髓内出现模糊的信号改变，可能是因为脊髓内微环境发生变化，开始出现组织缺血、水肿，但因脊髓受压程度尚轻，损伤与修复在一定时间内维持平衡，未出现脊髓变性、脱髓鞘等不可逆改变，因此术后神经功能恢复较好。C组颈髓内信号等级最高，脊髓受压程度严重，术后神经功能恢复最差，而且该组患者病程最长。脊髓灰质长期受压、缺血、水肿，继而逐渐出现脊髓坏死、软化、脑脊液循环障碍等改变，当脊髓出现变性、空洞则导致部分神经功能无法挽救，出现不可逆的脊髓损伤[14]。有学者认为，MCSM患者在MRI检查出现脊髓明亮清晰的高信号之前及时手术治疗，神经功能恢复较好，术前MRI检查出现颈髓信号改变与脊髓受压程度有关，受压节段越多，受压程度越严重，术后疗效越差[15]。这与本文研究结果相似。陈刚等[16]认为，MCSM术后疗效与术前TA有关联，但认为术后TA增加与神经功能的改善率无关。

综上所述，MCSM患者脊髓受压情况复杂，术前MRI检查出现髓内高等级信号较为常见，颈髓受压越严重，颈椎MRI髓内信号等级越高。单开门椎板成形术治疗MCSM有一定效果，但术后神经功能恢复与术前脊髓受压程度有关，脊髓受压越重，颈椎MRI髓内信号等级越高者，术后神经功能恢复越差。因此，术前颈椎MRI髓内高信号或对预测MCSM患者病情严重度及手术预后有一定的价值。