超声引导泡沫硬化疗法联合大隐静脉高位结扎术治疗重度下肢静脉曲张的临床效果

朱玲玲，戴慧勇，张海鹰

解放军联勤保障部队第928医院超声科，海口 520000

下肢静脉曲张是大隐静脉(great saphenous vein，GSV)、小隐静脉主干及其属支的血管扩张性疾病，发病率达25%。由于静脉瓣膜功能缺陷导致血液反流和远端静脉充血，主要临床表现为浅静脉迂曲扩张，继而出现色素沉着、溃疡、静脉血栓栓塞、静脉炎等并发症，严重时甚至影响患肢功能[1-2]。 下肢静脉曲张按严重程度分为7 级(C E A P 分级C0～C6级)，其中C4～C6级为重度静脉曲张，若未妥善处理会严重影响患者的生活质量。外科手术是下肢静脉曲张的标准治疗手段，GSV高位结扎并剥脱术是最常用的手术方式，但存在创伤大、恢复时间长、易形成深静脉血栓等缺点[3]。既往术后长期随访结果显示，3年复发率为21%～26%，4年复发率达60%[4-5]。微创透光旋切术(TIPP)将患者溃疡深面的曲张静脉全部切除，可减小手术切口，加速患者康复，但对皮下组织损伤较大。泡沫硬化疗法(UGFS)是一种新兴的治疗方法，通过向曲张静脉注射硬化剂，同时外加压迫，达到永久闭塞阻断血流的目的，因成本低且微创而广受青睐[3,6]。UGFS的主要缺点为注射并发症，可能引起过敏甚至肺栓塞等严重并发症。Rasmussen等[7]进行的一项为期3年的前瞻性随机对照临床试验发现，激光消融、射频消融、UGFS及剥离手术治疗下肢静脉曲张均有效，但UGFS术后再通率和再手术率较高。Shadid等[8]进行的一项为期2年的前瞻性随机对照试验发现，与手术比较，UGFS治疗住院花费较低，但并发症发生率较高。尽管超声引导下UGFS成为静脉曲张最受欢迎的疗法，但其安全性仍有待考量。Kulkarni等[9]分析了776例采用UGFS治疗的静脉曲张患者的深静脉血栓发生情况，结果显示，1000条腿(776例患者)中17条腿发生了深静脉血栓，且与硬化剂的剂量有关。为此，本研究评估了UGFS联合GSV高位结扎术治疗重度下肢静脉曲张患者的疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性、随机、对照研究(注册号：ChiCTR2000038528)，研究中心为解放军联勤保障部队第928医院。纳入标准：年龄18～85岁；经下肢彩色多普勒超声检查，大隐静脉反流并符合下肢静脉曲张诊断标准(反流持续时间>1 s或最大反流速度>30 cm/s)；CEAP分级C4～C6级。排除标准：超声提示下肢深静脉瓣膜反流；下肢深静脉血栓形成；静脉畸形、骨肥大综合征；合并妊娠、恶性肿瘤以及严重心、肺、肾疾病；已知对泡沫硬化剂过敏。

根据纳排标准，本研究于2015年1月－2019年1月招募354例CEAP分级为C4～C6级和EpAsPr[原发性(Ep)、浅表(As)、反流(Pr)]GSV功能不全的患者。按照计算机生成的随机方案采用UGFS治疗(164例)与手术治疗(190例)。排除失访和不服从治疗计划的患者，最终纳入278例，其中UGFS治疗130例(UGFS组)，手术治疗148例(对照组)。患者对研究内容知情并签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准(ChiCTR2000038528)。

1.2 手术过程 所有手术均由同一团队在硬膜外麻醉下进行。患者术前彩色双超扫描发现的>2 mm的交通支均行内镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)。术前在皮肤表面标记大隐静脉主干行径，患者取平卧位。

采用UGFS治疗的患者暴露股隐交界处(SFJ)，并通过2～3 cm的腹股沟切口结扎；通过刺穿GSV远端主干的18G针，采用Tessari法(硬化剂:空气=1:4)制备泡沫硬化剂。选择与GSV主干相连的合适的曲张静脉，借助超声进行标记，使患者处于仰卧位，用21号蝴蝶插管。将肢体抬高至45°并注入硬化泡沫。沿治疗静脉用超声换能器施加压力来完成对硬化剂流动方向的控制。注射后局部按压2 min，待GSV及静脉曲张支束充满泡沫、超声显示清晰后退针。若超声检查发现残余静脉曲张未闭支，用23号蝴蝶针进行泡沫注射。泡沫注射后，用敷垫和弹性绷带压迫24 h。持续使用弹力袜4周，然后更换为白天使用弹力袜3个月。

采用手术治疗的患者用同样方法暴露SFJ并高位结扎分离远心端。使用剥离器(中国SMEW Ltd.)从静脉远端入口将GSV的主干剥离，小腿曲张静脉采用对点式剥脱。采用标准的剥脱或TIPP法剥脱小腿GSV远端扩张的主干和静脉曲张的分支。术后腿部加压包扎72 h，持续使用弹力袜4周，然后更换为白天使用Ⅱ类弹性长袜至少3个月。两种方式治疗的C5～C6级患者均需长期使用弹力袜。鼓励患者术后第2天开始行走，以预防下肢深静脉血栓形成。

1.3 随访和评价指标 术后1、6、12个月进行随访。主要结局指标为12个月累计反流复发率。反流复发是指超声检查显示GSV区静脉曲张，直径>3 mm，反流持续时间>0.5 s。次要结局指标包括手术相关并发症、疾病相关生活质量、血流动力学参数、患者满意度、治疗费用、手术时间及恢复时间等。

1.3.1 生活质量评价 术后6、12个月使用静脉临床严重程度评分表(VCSS)和阿伯丁静脉曲张问卷(AVVQ)进行评价。依据VCSS量表对疼痛、静脉曲张、静脉水肿、色素沉着、炎症、硬结、活动溃疡数、大小、时间、压迫治疗等10个指标进行评估。每一指标按照严重程度评为0～3分，总分30分。分值越高提示静脉曲张对患者的日常生活影响越严 重[10]。AVVQ问卷包括静脉曲张范围(此项不评分)、疼痛、水肿、皮肤瘙痒、色素沉着、皮疹、溃疡情况、应用止痛药、弹力袜情况和心理担忧，以及静脉曲张对日常着装、工作、生活、体育运动的影响等13项，每项0～3分，总分39分，评分越高表示生活质量越差[11]。

1.3.2 满意度评价 采用自制满意度调查问卷进行评价，根据患者对治疗方式、当前生活质量、住院花费方面的满意程度，分为不满意、满意、非常满意3个等级。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

术前及每次随访时均使用彩色双多普勒超声测量GSV直径以了解反流情况。采用空气体积描记仪(APG)、VCSS量表和AVVQ问卷评估静脉曲张严重程度、血流动力学参数和疾病相关生活质量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，行方差齐性检验，方差齐时组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时组间比较采用秩和检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Wilcoxon检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 共招募354例患者，其中男134例，女220例，年龄25～74岁。采用UGFS治疗的患者中，130例(79.3%)完成随访，34例(20.7%)失访；采用手术治疗者中，148例(77.9%)完成随访，42例(22.1%)失访(图1)。两种方式治疗患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

图1 重度下肢静脉曲张患者筛选流程Fig.1 Flow chart of screening patients with severe varicose veins in lower extremities

表1 两组重度下肢静脉曲张患者基线资料比较Tab.1 Comparison of the baseline data of patients treated with UGFS and surgery

2.2 泡沫量及附加手术过程 采用UGFS治疗的患者中，C4级(96例)、C5级(48例)、C6级(20例)患者的泡沫体积分别为(24.21±10.82)、(27.70±5.61)、(28.34±6.45) ml。C4级患者最大泡沫体积为35 ml。超声检查显示，UGFS治疗的58例(39.7%，58/146)及手术治疗的68例(37.8%，68/180)患者交通支不足，分别在泡沫注射和GSV剥离前行内镜筋膜下交通静脉结扎术(P=0.506)。

2.3 两组手术时间、术后恢复时间、治疗费用及术后并发症发生率比较 随访结束时，采用UGFS治疗的146例患者中，6例不依从治疗，10例失访，最终纳入130例(设为UGFS组)；采用手术治疗的180例患者中，14例不依从治疗，18例失访，最终纳入148例(设为对照组)。UGFS组手术时间、术后恢复时间均短于对照组，治疗费用少于对照组(P<0.001，表2)。

UGFS组术后最常见的并发症为囊性血栓性静脉炎(15.4%)，而对照组为感觉异常(12.2%)。UGFS组术后2例出现短暂的呼吸窘迫，CT检查未见肺血栓形成。UGFS组2例和对照组4例发生深静脉血栓形成。两组轻度、重度并发症发生率比较，差异均无统计学意义(27.7% vs. 21.6%，P=0.406；3.1% vs. 2.7%，P=0.897，表2)。

2.4 两组反流复发、再治疗及症状缓解情况比较 随访结束时，两组累计反流复发率相似(13.8% vs. 13.5%，P=0.955)，UGFS组膝关节下GSV主干及属支曲张反流复发率低于对照组(6.2% vs. 13.5%)，但差异无统计学意义(P=0.150，表3)。UGFS组12例和对照组18例反流复发患者在随访结束后接受第二次UGFS治疗。两组患者的症状均有明显缓解，静脉曲张、皮肤溃疡等临床症状在3个月内消失。在12个月的随访中，两组均无溃疡复发。

表3 两组术后1、6、12个月复式超声检查血管反流情况[例(%)]Tab.3 Vascular reflux in 1, 6 and 12 months after operation in the two groups [n(%)]

2.5 两组术后6、12个月VCSS、AVVQ评分以及VFI指数比较 治疗后，两组患者VCSS、AVVQ评分均低于治疗前(P<0.001)。术后12个月，两组患者VCSS评分差异有统计学意义(P=0.006，表4)。术后6、12个月，两组患者AVVQ评分差异均无统计学意义(P=0.413，表4)。

术后6、12个月，两组血流动力学均有改善。术后6个月VFI指数下降，表明两种方式治疗后的反流均减少，但组间差异无统计学意义(P=0.753)。术后12个月，两组血流动力学参数改善也无明显差异(P=0.298，表4)。

表4 两组术后6、12个月VCSS、AVVQ评分和VFI指数比较 Tab.4 Comparision of VCSS, AVVQ scores and VFI indexes 6 and 12 months after operation between the two groups

2.6 两组患者满意度比较 术后12个月，UGFS组满意度为89.2%，对照组为92.3%，组间差异无统计学意义(P=0.270，图2)。

3 讨 论

近年来有关下肢静脉曲张治疗方法的研究逐渐增多，但关于重度(CEAP分级C4～C6级)静脉曲张的研究仍较少。本研究对比单纯GSV高位结扎术或TIPP与UGFS联合GSV高位结扎术的临床疗效和安全性，旨在探究重度静脉曲张的最佳治疗方案。

图2 两组患者满意度比较Fig.2 Comparison of patient satisfaction between the two groups

既往研究发现，UGFS治疗创伤小、住院花费低，可能为静脉曲张患者的最佳选择之一。本研究发现，UGFS联合GSV高位结扎术治疗重度下肢静脉曲张在多个方面优于手术治疗。UGFS联合GSV高位结扎术的手术时间、术后恢复时间、住院花费均明显低于对照组。UGFS组的主要并发症是囊性血栓性静脉炎，分析其原因可能与实施泡沫硬化治疗前静脉排空不足或治疗后压迫延迟有关，多数在术后3个月痊愈。GSV高位结扎术最主要的并发症是下肢感觉异常，推测是由于手术时大隐静脉主干抽剥时导致隐神经机械损伤所致。两组患者的生活质量均有明显改善，随访12个月，UGFS组VCSS评分明显高于对照组。尽管UGFS组并发症发生率低于对照组，患者满意度高于对照组，但组间差异无统计学意义(均P>0.05)。两组反流复发率、血流动力学参数等比较也无明显差异(P>0.05)。

既往外科手术是大隐静脉曲张的标准治疗方式，但因创伤大、手术时间长、术中出血量多、伤口愈合缓慢、患肢行动不便等逐渐被微创技术取代。UGFS是通过向靶静脉内注入硬化剂，使血管壁发生无菌性炎症，引起靶血管内膜的损伤而逐渐形成肉芽组织，使血管发生纤维化并在静脉血管内增生重塑，最终形成条索状纤维组织，达到治疗目的。既往多项研究结果显示泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张疗效确切。胡永挑[12]的研究发现，UGFS联合GSV高位结扎术治疗下肢静脉曲张的整体疗效较好，术后并发症发生率低于单纯GSV高位结扎术。一项GSV高位结扎术联合UGFS与GSV高位结扎并剥脱术的对比研究发现，GSV高位结扎联合UGFS的手术时间、住院时间、并发症发生率等均明显低于GSV高位结扎并剥脱术[13]。本研究结果显示，不同时间VSCC评分和AVVQ评分结果并不一致，尚不能推断UGFS疗法较手术治疗可明显改善静脉曲张严重程度，分析原因可能为随着术后时间的延长，血管的闭塞、重建过程会发生变化。Kalodiki等[14]建议将静脉曲张治疗3个月和5年的不一致结果作为报告标准。有研究发现，单用泡沫硬化剂治疗疾病复发率较高。Lawaetz等[15]的研究发现，射频消融、激光消融、剥离手术治疗静脉曲张的效果无明显差异，但泡沫硬化治疗的复发率极高。本研究未对单独使用泡沫硬化剂治疗进行分析，但这部分结果仍需进一步评估。

泡沫硬化剂可使静脉曲张的血管发生纤维化，从而使小血管逐渐消失、大血管直径缩小以达到治疗目的[16]。由于大部分患者静脉曲张时间较长或治疗不及时，导致一些静脉微小分支与周围组织粘连，手术时不易分离。而泡沫硬化剂很好地克服了这一缺陷，理论上其可随着血管流向到达远端属支，且可通过改变注射体积而调整其发挥作用的范围。本研究中UGFS组膝关节下反流复发率较低印证了这一点。

一项随访5年的随机对照试验发现，UGFS与其他手术方式治疗下肢静脉曲张未存在明显差异[15]。 另一项随访10年的前瞻性随机对照试验发现，UGFS与结扎术可获得相似的结果[17]。本研究仅随访1年，未来需延长随访时间继续观察临床结果，而且本研究未纳入单纯进行泡沫硬化治疗的患者，无法进行亚组分析，可能会对结果造成一定偏倚，后续研究需进一步补充完善。

综上所述，本研究结果表明，UGFS联合GSV高位结扎术治疗严重下肢静脉曲张(CE AP分级C4～C6级)疗效确切、安全性好且可节约成本，但仍需长期随访和多中心随机对照试验加以验证。