新型含枸橼酸无钙置换液在重症患者血液净化治疗中的抗凝 效果

胡新，毛智，李青霖，齐霜，周飞虎*

1解放军医学院，北京 100853；2解放军总医院第一医学中心重症医学科，北京 100853

连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)是重症患者的重要治疗手段之一[1]，但重症患者多同时存在活动性出血或合并凝血机制障碍，导致抗凝剂的使用成为难点。2012年，全球肾脏疾病临床治疗指南推荐重症患者以枸橼酸盐抗凝作为一线抗凝方式[2]。目前，国外一般采用含枸橼酸无钙置换液或枸橼酸钠溶液结合传统含钙置换液两种方式抗凝[3]，但国内因缺乏此类成品置换液，大多使用后一种抗凝方式。两种抗凝方式在CBP治疗中的安全性与有效性已被众多研究证实[4-6]，但缺乏抗凝效果的比较研究。近年来，解放军总医院第一医学中心重症医学科基于重症患者的凝血功能特点，研究并配制了一种含枸橼酸无钙置换液，本研究探讨其在重症患者血液净化治疗中的抗凝效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析解放军总医院第一医学中心重症医学科2018年4月－2019年12月行CBP治疗的88例重症患者的临床资料。根据患者血液净化过程中使用置换液的不同分为研究组(n=40，使用含枸橼酸无钙置换液)与对照组(n=48，使用血液滤过置换基础液)。纳入标准：①年龄≥18岁；②需行CBP治疗，且使用枸橼酸抗凝；③急性生理与慢性健康(APACHE) Ⅱ评分>10分；④病历资料完整；⑤住院时间≥24 h。排除标准：①出现过敏反应或有其他枸橼酸使用禁忌；②终末期疾病，不可逆转者；③已入选其他临床试验。本研究通过解放军总医院医学伦理委员会批准(S2017-56-02)。

1.2 研究方法 根据患者自身血管情况于颈内静脉或股静脉置入12F双腔导管(美国Arrow公司)，建立血管通路，使用Diapact床旁血液净化机(德国贝朗公司)及配套管路，连接ABH-F血液滤过器(日本旭化成公司)，治疗采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)模式。研究组使用自制的含枸橼酸无钙置换液，其枸橼酸含量参照Kirwan等[7]的枸橼酸置换液配方，其他离子成分参照文献[8]配制而成(主要离子成分如表1所示)；对照组使用血液滤过置换基础液(四川成都青山利康药业有限公司)。

两组患者CB P 治疗开始时血液流速设置为 80 ml/min，逐渐增加至160 ml/min；置换液初始流速设置为20～25 ml/(kg.h)，后根据血液流速变化相应调整为40～50 ml/(kg.h)。研究组采用前稀释方式，将含枸橼酸无钙置换液在滤器前直接泵入血液；对照组采用后稀释方式，在滤器前持续泵入4%枸橼酸钠溶液，在滤器后加入血液滤过置换基础液。两组滤器后钙离子浓度均控制在0.2～0.4 mmol/L， 且在静脉端补充钙剂以保持体内钙离子浓度在1.0～1.2 mmol/L。因枸橼酸与镁离子的螯合比例仍不完全明确[9]，自制含枸橼酸无钙置换液中未加镁离子，研究组患者均在滤器后适当补充硫酸镁，使患者体内镁离子浓度处于正常范围(图1)。

1.3 监测指标 ①CBP治疗期间每1 h从血液净化机压力检测界面记录跨膜压、静脉压及其单位时间的变化；②滤器使用寿命；③治疗期间每4 h抽取静脉血送生化科检测Ca2+、Na+、K+、Mg2+等电解质浓度，以及乳酸、血小板、渗透压、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time、PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)和纤维蛋白原(Fib)等指标；④出血、严重电解质紊乱、低血压等并发症发生情况。

表1 两种置换液主要离子成分对比Tab.1 Comparison of the major ion components between the two replacement liquids

图1 两种血液净化抗凝治疗方案Fig.1 Two anticoagulant regimens for blood purification

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用Fisher精确检验。采用Kaplan-Meier生存曲线分析滤器的使用寿命。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 88例患者中，男62例，女26例；年龄25～88(48.6±19.7)岁。入ICU并需行CBP治疗的原因包括急性重症胰腺炎、严重多发伤、脓毒症，以及胸、腹腔手术后等。其中57例行机械通气，44例需使用血管活性药物维持血压。采用含枸橼酸无钙置换液的患者共40例(研究组，共行92例次CBP)，采用血液滤过置换基础液的患者共48例(对照组，共行95例次CBP)。

CBP血管通路为右股静脉留置双腔导管64例，左股静脉留置双腔导管15例，右颈内静脉留置双腔导管5例，右颈内锁骨下留置双腔导管4例。两组患者入组时年龄、性别、序贯器官衰竭评分(SOFA)、APACHE Ⅱ评分等差异无统计学意义(P>0.05， 表2)。所有患者治疗过程中生命体征未出现较大变化，未发生明显低血压、休克等并发症。

2.2 两组患者血生化及凝血功能指标比较 两组患者血Ca2+、Na+、K+、Mg2+等电解质浓度稳定且处于正常范围。经CBP治疗后，两组患者的代谢性酸中毒均得到有效纠正，组间差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无低钙和代谢性碱中毒发生。CBP治疗过程中，两组患者血清SCr、BUN水平均较治疗前明显下降(P<0.05)。凝血指标检测结果显示，两组患者APTT、PT、TT、Fib等凝血指标差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种抗凝方式对患者凝血功能均无明显影响(表3)，且治疗过程中未发生出血等严重并发症。

表2 两组患者基线资料比较Tab.2 Comparison of baseline data between the two groups

2.3 两组滤器使用寿命及血滤机参数比较 CBP治疗过程中，两组患者枸橼酸钠溶液输注量差异无统计学意义[(13.9±1.4) mmol/h vs. (14.6±1.0) mmol/h， P>0.05]。虽然两组CBP机器的跨膜压与静脉压在整个CBP治疗过程中变化无明显差异(P>0.05)，但研究组跨膜压[5.2(3.9，6.7) mmHg/h vs. 8.7(6.0，9.1) mmHg/h]、静脉压[1.9(1.5，2.5) mmHg/h vs. 2.8(2.3，3.7) mmHg/h]单位时间变化幅度小于对照组(P<0.05，表4)，且滤器使用寿命明显长于对照组[(30.0±10.93) h/次 vs. (24.3±8.19) h/次，P=0.039，图2]。

图2 两组患者血液净化治疗中滤器使用寿命的Kaplan-Meier曲线比较Fig.2 Kaplan-Meier curves for hemofilter life used in blood purification of the two groups

表3 两组患者血生化及凝血功能指标比较(±s)Tab.3 Comparison of blood biochemical and coagulation indexes between the two groups (±s)

表3 两组患者血生化及凝血功能指标比较(±s)Tab.3 Comparison of blood biochemical and coagulation indexes between the two groups (±s)

SCr. 血清肌酐；BUN. 尿素氮；APTT. 活化部分凝血活酶时间；PT. 凝血酶原时间；TT. 凝血酶时间；Fib. 纤维蛋白原；与治疗前比较，(1)P<0.05。

项目 研究组(92例次CBP) 对照组(95例次CBP)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SCr(μmol/L) 309.6±143.9 161.8±67.9(1) 295.9±125.4 156.5±87.4(1)BUN(mmol/L) 23.9±10.9 13.2±4.9(1) 24.5±11.7 12.9±5.2(1)pH 7.29±0.10 7.40±0.06(1) 7.27±0.08 7.41±0.05(1)Na+(mmol/L) 139.79±4.56 137.74±5.87 137.87±8.33 136.56±6.01 K+(mmol/L) 4.69±1.34 3.99±0.57 4.67±1.07 3.98±0.56 Ca2+(mmol/L) 1.11±0.25 1.03±0.16 1.05±0.19 1.14±0.26 Mg2+(mmol/L) 0.81±0.45 0.62±0.22 0.96±0.37 0.73±0.30 APTT(s) 50.33±12.01 42.78±14.91 49.49±15.22 41.08±12.01 PT(s) 18.9±9.2 16.0±7.9 17.7±4.3 13.5±5.6 TT(s) 21.4±8.2 18.1±8.3 20.6±6.2 16.9±6.4 Fib(g/L) 3.21±1.89 4.01±2.37 2.05±1.66 2.99±2.13

表4 两组患者滤器使用寿命及血滤机压力比较Tab.4 Comparison of hemofilter life and hemofilter pressure between the two groups

3 讨 论

CBP已广泛应用于临床抢救重症患者，尤其是重症监护室(intensive care unit，ICU)内合并急性肾功能损伤(acute kidney injury，AKI)、多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的患者。上述患者需要通过置换液来清除体内溶质以及调节水、电解质、酸碱平衡。体外循环时为防止管路中发生凝血，常规采用普通肝素或低分子肝素抗凝，虽然效果好、起效快且廉价，但会引起出血。临床上多数重症患者合并凝血机制障碍或活动性出血，肝素类药物因可加重出血风险导致其应用受到限制。高出血风险患者常采取不抗凝的方式，但在这种情况下，凝血功能紊乱者血液净化过程中极易出现滤过管道和滤器阻塞，致使滤器寿命不足，不但增加更换滤过管道、滤器的费用，还会加快体内凝血物质的消耗，从而加重凝血功能障碍[10]。因此，抗凝剂的使用成为难点，安全有效地延长滤器寿命对于重症患者的救治非常重要。

枸橼酸盐溶液作为置换液兼抗凝剂用于CBP治疗安全可靠。有研究显示，其治疗过程中的血肌酐、尿素清除率，纠正酸中毒，以及内环境紊乱情况与传统肝素或低分子肝素抗凝无差别[11-12]。以枸橼酸钠溶液作为置换液时，枸橼酸根、钠离子浓度稳定，只需持续补钙并监测钙离子浓度使其维持正常范围，临床上均无明显不良反应发生。血液净化过程中部分枸橼酸钙络合物被透析液清除，剩余枸橼酸根进入体内后在肝脏内参与三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根，不会有遗留效应，同时释放所络合的离子钙[13-14]。

CBP置换液原则上应接近人体细胞外液的成分，目前临床上应用的产品如碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、枸橼酸盐配方等均基于此原则配制而成，但实际应用中必须根据治疗目的进行适当调整。有研究发现，相比乳酸盐配方，枸橼酸置换液可减少体外循环过程中氧化应激及炎症反应的发生[15-16]。目前国外已研制并生产出适合高出血风险患者的枸橼酸盐配方，将枸橼酸钠在滤器前泵入血液，通过与钙离子螯合以降低离子钙浓度，达到抗凝效果，同时在滤器后血液输回体内前补充钙剂，维持体内离子平衡。而国内缺少适合重症患者尤其是高出血风险患者的枸橼酸盐配方，应用较多的成品置换液中均不含有枸橼酸，但一般都含有钙，在采用前稀释治疗时，会造成置换液本身钙离子与枸橼酸盐的结合，一方面使螯合后的钙离子浓度不稳定，抗凝效果波动大；另一方面造成枸橼酸的浪费，增加患者费用。故多数医务人员在选择枸橼酸盐抗凝时，不得不采用后稀释法加入成品含钙置换液，同时补充一定钙剂，此方式不但操作程序繁琐、抗凝效果下降，有可能造成枸橼酸盐用量增加，而且钙离子补充不衡定，需要反复监测调整，增加了感染风险及费用，不能满足临床救治重症患者的需求[17-20]。

根据国内外相关研究的成果，本团队对传统枸橼酸盐抗凝法进行改良，制成枸橼酸置换液(含枸橼酸钠置换液，浓度为11.3 mmol/L)，可达到抗凝和置换的双重效果，回输前被葡萄糖酸钙螯合对凝血功能无明显影响。本研究中虽然两组跨膜压与静脉压在整个血液净化过程中的变化没有明显差别(P>0.05)，但因为两组CBP时长不同，两组单位时间压力变化比较差异有统计学意义，推测相同时间内研究组压力变化更小。因此，与成品含钙置换液相比，使用含枸橼酸无钙置换液抗凝可延缓血滤机压力上升，并可有效延长滤器使用寿命。本研究结果初步表明，在单位时间内消耗枸橼酸量无明显差别的情况下，使用无钙枸橼酸置换液，其跨膜压和静脉压在相同时间内变化更小，且可有效延长滤器使用寿命，抗凝效果优于传统含钙置换液额外添加枸橼酸钠。此外，治疗后两组患者的电解质及酸碱平衡、肝肾功能、凝血指标差异均无统计学意义。所有患者治疗过程中生命体征平稳，未发生明显低血压、休克等并发症，治疗过程中患者的凝血指标均未延长。

本研究中研究组患者在单位时间内使用同等量枸橼酸情况下，血滤机压力上升幅度较小，若适当减少单位时间内枸橼酸用量，血滤机压力上升幅度可能与对照组达到一致。表明两组患者滤器使用时间相同的情况下，研究组使用的枸橼酸总量可能更少。这对于需要血液净化治疗又有出血风险的肝功能不全患者或者枸橼酸不耐受患者具有重要意义[21]， 但仍需进一步研究加以证实。本研究存在一定的局限性，如为回顾性分析，样本量较小，后续研究需加大样本量以进一步减少差异。

综上所述，对于高危出血患者，使用无钙枸橼酸钠置换液的优点在于血液滤过器内可有效抗凝，保证血滤器通畅，且体内凝血不受影响，与传统含钙置换液后稀释抗凝相比有一定优势。CBP治疗时采用枸橼酸盐置换液抗凝安全有效，具有较好的临床应用前景。