妊娠晚期腹腔内出血2例报道

于娟娟

(廊坊市人民医院产科，廊坊 065000)

妊娠晚期腹腔内出血临床上极为少见，国内外相关病例报道及研究均较少，因其发病常无明显诱因，临床症状不典型，容易误诊；一旦发生，病情发展迅速，可导致孕产妇突然死亡。文献报道妊娠晚期腹腔内出血孕产妇死亡率约为1.7%，围产儿死亡率约为26.9%[1]。尽早诊断、及时手术是抢救孕产妇及围产儿生命的关键。本文对近1年余我院收治的2例妊娠晚期腹腔内出血病例的临床资料进行整理分析，现报道如下。

一、临床资料

病例1 患者徐某，女，29岁，G3P2。因“第3胎宫内孕足月、不规律腹痛6小时”于2020年1月28日06：07am入院。既往两次剖宫产手术史；末次月经2019年5月5日，预产期2020年2月12日。孕24周糖耐量试验(OGTT)：空腹血糖5.15 mmol/L，OGTT 1 h血糖6.40 mmol/L，OGTT 2 h血糖6.17 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。查体：体温37.1℃，脉搏106次/min，血压118/87 mmHg，心肺听诊无异常，腹隆如孕月大小，下腹可见横行陈旧手术瘢痕，长约12 cm，可触及不规律宫缩，子宫下段无压痛。产科情况：宫高34 cm，腹围105 cm，胎位左枕前位(LOA)，胎心140 bpm，胎头已入盆。阴道检查：宫颈质中，宫颈管居中，长约2 cm，宫口未开，胎膜未破，头位先露，先露位于棘上3 cm。入院诊断“1.第3胎宫内孕38周，先兆临产；2.妊娠期糖尿病；3.剖宫产再孕”。急诊超声：宫内晚期妊娠，单活胎，头位，胎盘位于子宫右侧壁，羊水指数13.9 cm，宫底部子宫前壁下段较薄处约0.19 cm。胎心监护反应型，可见不规律宫缩，强度弱。因宫内孕38周、剖宫产再孕、先兆临产于2020年1月28日行急诊剖宫产手术，进入腹腔可见鲜血流出，有积血块约300 ml，探查见子宫下段连续，既往瘢痕未见异常，于前次手术瘢痕处行横切口；羊水量约500 ml，清亮；以LOA位娩1足月男活婴，1 min Apgar评分10分；胎盘胎膜娩出完整，去除子宫切口瘢痕组织，常规缝合子宫肌层及返折腹膜。探查双侧卵巢及输卵管外观未见异常，子宫后壁散在炎性粘连带，可见渗血，右后壁近骶韧带处可见局部突起，呈炎性改变，质地糟脆，表面可见一破口，长约2 cm，呈紫黑色，周围未见明显血管怒张，探查破口该炎性突起为子宫浆膜层血肿，未及肌层；以0/2可吸收线缝合子宫右后壁浆膜层破口处，电凝粘连带出血处；请外科医生探查肝、胆、胰、脾、肠管、阑尾等均未见异常，温生理盐水彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流管，术毕关腹。术中出血约600 ml，包括腹腔内积血及血块约300 ml；术后给予五水头孢唑林钠(新泰林，深圳华润九新药业)1.0 g每8 h一次静脉滴注预防感染、缩宫素(马鞍山丰原制药)20 U促宫缩治疗。术中术后共补液2 000 ml。术后第1天复查血常规血红蛋白 83 g/L，给予口服铁剂补血治疗；术后第2天，体温升高达38.2℃，抗生素改为哌拉西林他唑巴坦钠(佐朋，浙江昂利康制药股份有限公司)抗感染治疗；术后第3天复查腹部超声示右下腹肠间探及少量液性暗区，深约0.7 cm，拔除腹腔引流管；术后第4天，体温正常，血常规无明显异常，患者签字出院。

病例2 患者付某，女，33岁，G2P1。因“第2胎孕足月，晕倒后腹痛4小时余，发现腹腔内出血10分钟余”于2021年3月5日11：46 am入院。2014年顺产1足月男活婴，出生体重3 000 g，无产后大出血及感染等特殊病史，无腹腔手术史，无宫腔操作史；平时月经规律，末次月经2020年6月12日，预产期2021年3月19日。患者入院前4 h余如厕时晕倒，自然清醒后自觉阵发性下腹痛，急来我院，查胎心138 bpm，腹软，无压痛，可触及宫缩及宫缩间歇，随后患者出现持续下腹痛。急行上腹部B超示腹腔内大量液性暗区。入院查体：体温37.1℃，脉搏112次/min，呼吸20次/min，血压138/86 mmHg，神志清醒，精神可；咽部无充血，心肺未闻及明显异常；腹隆如孕月大小，全腹压痛、反跳痛，触及宫缩，肝脾未及，扪及胎体，闻及胎心；脊柱四肢无畸形，活动自如。阴道检查：宫颈居中，质软，宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，胎先露S-3。辅助检查胎儿及附属物B超：宫内晚期妊娠，单活胎，头位 脐带绕颈1周，双顶径8.7 cm，腹围32.0 cm，股骨长6.8 cm，羊水指数11.2 cm。后穹窿穿刺抽出不凝血。胎心监护见减速；急诊血常规示血红蛋白95 g/L。入院诊断“1.腹腔内出血原因待查：脏器破裂？2.胎儿窘迫；3.中度贫血；4.脐带绕颈1周；5.第2胎宫内孕38周”。遂行急诊剖宫产手术加剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血及血块，量约1 200 ml，行子宫下段剖宫产术，术中娩1足月男活婴，羊水量约700 ml，清亮；1 min Apgar评分2分(心率1分，肤色1分)，5 min评8分(肌张力减1分，肤色减1分)，转新生儿科进一步治疗。探查右卵巢及右输卵管外观未见明显异常，左卵巢及左输卵管呈炎性改变，子宫左后壁近子宫骶韧带处可见长约3 cm破损，表面可见血块堵塞，清理血块后可见活动性出血，探查破处深约1 cm，将破口出血组织送病理；1号可吸收线连续缝合子宫破损处，子宫左前壁及子宫右前壁切口上方分别可见大小约1.5 cm×3 cm炎性创面，突出于子宫表面，可见活动出血，1号可吸收线“8”字缝合止血。温生理盐水冲洗腹腔后请外科医生探查肝脏、脾脏、胆囊、肠管未见创面及出血点，术毕留置腹腔引流管，术中补液2 000 ml，输入O型Rh阳性去除白细胞悬浮红细胞2 U，共出血约1 500 ml(其中腹腔内出血约1 200 ml)，术后给予五水头孢唑林钠(新泰林，深圳华润九新药业)1.0 g每8 h一次静脉滴注预防感染、缩宫素(马鞍山丰原制药)20 U促宫缩、补液1 500 ml。术后第3天复查血常规示血红蛋白69 g/L，考虑入院时存在急性失血血液浓缩可能，予输血纠正贫血治疗；术后第5天拔除腹腔引流管。术后病理回报：蜕膜组织及凝血块，局部伴急慢性炎细胞浸润，灶性组织变性。术后第7天复查血红蛋白86 g/L，体温正常出院。新生儿因重度窒息、缺氧缺血性多脏器损伤、代谢性酸中毒于儿科住院治疗8 d后病情平稳，正常出院。

二、讨论

妊娠晚期腹腔内出血发病少见，报告病例不多，综合来看常见于以下原因。最常见的原因是子宫破裂，子宫破裂是直接危及母儿生命的严重并发症，其发生率约为5.6/10 000[2]。子宫破裂最主要的危险因素就是瘢痕子宫[3]。近年来我国剖宫产率一直较高，甚至部分地区可达71.59%[4]，因此剖宫产手术史成为子宫破裂的主要高危因素[5-6]，其他常见危险因素为子宫肌瘤剔除术史、宫外孕手术史、不适当的阴道助产、促宫缩药物的不当使用、子宫发育异常及多次宫腔操作史等。随着辅助生殖技术的全面开展，穿刺取卵也成为导致腹腔内出血的诱因之一[7]。也曾有腹腔镜下电凝后晚期腹腔内出血致患者死亡的病例报道[8]。因此对于这些有盆腔手术操作史的孕妇，均应视为子宫破裂的高危人群，在孕期保健过程中需加强宣教和孕期管理。本文中病例1有两次剖宫产手术史，虽然术中发现子宫破裂口并非子宫瘢痕处，但多次子宫手术史可能也是导致子宫后壁散在炎性粘连带的原因。因此当患者出现先兆临产症状，随着宫缩的加强，宫壁的张力增加，血管内压力升高，可能是导致浆膜层表面炎性组织自发破裂出血的原因，这类情况多为静脉破裂，相对出血缓慢，内出血症状不明显。

妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血在临床上则比较罕见，最早于1983年有个案报道[9]，因其诱因不明确，症状隐匿，容易误诊，但病情进展迅速且凶险，可能直接威胁母儿生命安全[10]。处理原则同其他原因导致的妊娠期腹腔内出血，一旦确诊，无论胎儿情况如何，应立即行开腹探查术。有文献报道其病因可能与妊娠期子宫明显增大，压迫下腔静脉，使盆腔血流受阻有关，如腹压突然增加或受外力撞击等可致管壁薄的子宫浆膜面静脉受损破裂出血；另外，如患者合并子宫内膜异位症或盆腔慢性炎症，可能造成子宫浆膜面组织及血管脆性增加，静脉破裂风险增加；以及合并畸形子宫或存在异常血管也有自发破裂的可能[11-12]。本文中病例2否认既往子宫手术史及宫腔感染史，无宫腔操作病史等高危因素，无胎先露下降受阻情况，不能用子宫破裂常见原因解释，症状发生具有不典型性。回溯患者症状、病史及术中探查情况考虑内出血与患者存在盆腔炎症改变有关，晕倒时子宫受牵拉或撞击导致子宫表面炎症创面损伤发生血管破裂出血，且术后病理回报证实其存在盆腔子宫内膜异位症。但因子宫内膜异位病灶在妊娠期可能存在色素脱失和纤维化[13]，急诊剖宫产手术时容易漏诊。病例1因组织未送病理检查，是否合并子宫内膜异位症无从考证。有文献报道90%的血管破裂位于子宫后壁及宫旁组织[14]。本文2例患者亦不例外，子宫破裂处均位于子宫后壁，考虑与子宫后壁炎症反应明显有关。但本文中2例患者因手术及时、术后治疗得当，母儿结局均良好。

综上所述，妊娠期腹腔内出血罕见且凶险，临床上应加强对其病因的了解，对于首诊存在子宫破裂高危因素的患者，要及时准确地识别早期症状和体征，配合B超及腹腔穿刺等辅助检查，尽早做出正确的诊断；一旦怀疑腹腔内出血，应立即启动产科应急程序，做好抢救准备工作，及时行剖宫产并积极治疗，能很大程度地改善母儿结局。