异常子宫出血1年多经复方口服避孕药调理后成功妊娠1例

刘卓，牟大可，郭颖

(山东中医药大学附属医院，济南 250014)

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是女性常见病症，尤其育龄期及围绝经期女性多见，多种因素均可引起。国际妇产科联盟(FIGO)将AUB病因可分为子宫内膜息肉(polyp)所致(AUB-P)、排卵功能障碍(ovulatory dysfunction)所致(AUB-O)等9种[1-2]。AUB若不及时确诊治疗，会给患者生活带来严重影响，甚至危及生命安全。现将异常子宫出血1+年，经系统规范对症治疗，口服复方口服避孕药(COC)调理后成功妊娠病例报道如下。

一、病例资料

女性患者，35岁，已婚，因“异常子宫出血1+年”就诊于我院。

患者15岁初潮，初潮后10年间月经规律，周期30 d，经期3～5 d，量、色、质可，无痛经等经期伴随症状。近10年来无明显诱因出现月经稀发，3～4月来潮一次；近5年体重增加约10 kg，余未见明显异常。现已结婚3年，夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕至今。近1年来无明显诱因间断性出现不规则子宫出血，持续1～10 d不等，量少，伴轻度痛经，曾口服中药治疗效果欠佳。就诊时阴道流血10 d，量少、色红、质稀，轻度痛经，余未见异常。

查体：生命体征平稳，无贫血貌；面部痤疮严重，体毛、唇毛明显；体质量指数(BMI)34.9 kg/m2。妇科检查：外阴发育正常，性毛浓密、分布正常；见血液自宫颈外口流出；子宫前位，正常大小，活动好，无压痛；双附件区未及异常。

辅助检查：血常规无贫血及感染征象；凝血四项、血脂正常；空腹血糖8.0 mmol/L，OGTT试验阴性；B超示子宫前位，正常大小，子宫内膜居中0.9 cm，宫腔上段见1.0 cm×1.1 cm增强回声，双侧卵巢均探及直径2～7 mm的卵泡数≥12个，双侧附件未见明显占位；月经周期第3天性激素检查：卵泡刺激素(FSH)6.99 U/L、黄体生成素(LH)19.51 U/L、雌二醇(E2)212.6 pmol/L、泌乳素(PRL)31.11 nmol/L、孕酮(P)0.59 nmol/L、睾酮(T)1.41 nmol/L；甲状腺功能正常；血HCG阴性。

初步诊断：异常子宫出血；子宫内膜息肉；多囊卵巢综合征；原发性不孕症；肥胖。

治疗方案及结局：(1)止血、调整周期：给以COC屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(优思悦)治疗，每次1片，每8 h一次；流血量减少则维持3 d后减至1片，每12 h一次；血止3 d后再次减量至1片/d维持，连续用药21 d。血止3 d后行宫腔镜子宫内膜息肉电切+子宫内膜吸刮术，宫腔形态恢复正常，术后病理回报子宫内膜呈息肉样改变。优思悦21片服完后停药发生撤退性出血，于出血第2天继续周期性口服优思悦3个疗程，以调整周期，调理内分泌，预防息肉复发；待内分泌正常、理想体重后指导妊娠。(2)辅助治疗：鉴于患者空腹血糖偏高且伴有肥胖，予二甲双胍口服以及生活方式干预。(3)促排卵治疗：3个月后月经周期第2天复诊复查内分泌水平和BMI，均在正常范围。给以氯米芬50 mg/d，共5 d；后期根据卵泡生长情况给以尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)联合促排卵，见优势卵泡排出，指导同房。治疗两个周期后，于第2周期成功妊娠，目前妊娠5+月，密切观察中。

二、讨论

AUB是妇科常见的症状和体征，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血；治疗上以止血、调整周期为原则[3]。

止血：采用激素类药物COC，通过下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)抑制卵巢雌激素产生，间接抑制子宫内膜的增殖，并通过高效孕激素对子宫内膜产生直接抑制作用。

调整周期：调整月经周期以免再次发生AUB及相关并发症，周期性使用COC3个月以上可以调节HPO轴的反馈功能，有效改善AUB的预后，降低其复发率；短效COC还适用于痤疮、多毛、痛经、经前期综合征的患者，可以达到“一举多得”的作用。本病例即为典型的验证。患者发生AUB一年多，且伴有子宫内膜息肉、痤疮、多毛、肥胖等，临床治疗应首先去除子宫内膜息肉因素，后给以口服COC 3个月调整HPO轴，恢复正常月经周期，同时亦可预防子宫内膜息肉再次复发。在调理过程中为了助于体重及内分泌状态的恢复，同时配合了生活方式的干预及二甲双胍口服，对于肥胖及伴有高雄表现亦有明显改善作用。COC由雌激素与孕激素配伍合成，可全周期稳定提供雌/孕激素，通过重塑HPO轴建立规律月经周期，避免AUB复发[4]。

1.COC在AUB中的应用：(1)AUB-P：AUB中近30%为子宫内膜息肉引起，COC规范使用是预防子宫内膜息肉的保护性因素；对于直径≥1 cm、有症状的息肉，行宫腔镜切除的同时术后联合COC治疗3～6个月，有助于减少术后出血，同时有助于月经规律、周期恢复，而且可显著减少复发[5]；本病例宫腔镜及病理提示典型子宫内膜息肉，故去除息肉后给以COC辅助治疗预防复发。(2)AUB-O：COC适用于青春期及育龄期AUB-O的出血期止血，还适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O的周期调整，尤其是合并经量多、痛经、痤疮、多毛等高雄激素症状、PCOS、有避孕要求的患者[6]。本病例具有典型的PCOS表现，故治疗时首选COC，达到了止血调周期、改善PCOS症状的目标。

2.COC在PCOS中的应用：PCOS病因复杂，需对症处理且要长期管理。COC是PCOS患者调整月经周期和治疗高雄激素血症的首推药物[7-9]；对于育龄期无生育要求的PCOS患者，推荐持续使用COC治疗，且副作用极小。本病例肥胖、痤疮、多毛等高雄激素症状明显，虽然患者有强烈的生育需求，但因干扰因素未能改善，故先给以口服COC三个周期，止血调周期的同时帮助患者减体重及改善高雄症状，有利于后期的顺利妊娠。

3.COC在生育力中的作用：COC避孕效果牢靠，故可减少非意愿妊娠女性因流产导致各种并发症及对生育的影响；COC不仅可规律月经周期还可减少盆腔炎的发生，从而保护输卵管功能，有研究表明COC使用者异位妊娠的发生风险明显降低[10]。本病例不孕3年，去除其它影响因素后成功妊娠，与前期恰当COC预处理相关。

综上所述，AUB虽然在育龄期尤其围绝经期女性常见且多发，但只要精准病因、对症治疗、规范疗程，即可得到相应的临床效果。通过以上病例分析及相关资料证实COC不仅是可靠、简便的避孕方式，更在临床上应用于多种妇科疾病治疗，以及生育力保护等许多方面。

专家点评(杨越波)：这是一个典型的PCOS，同时合并原发不孕症、AUB、子宫内膜息肉的患者。病例的选择具有良好的代表性，病情相对复杂，病例的诊疗具有良好的演讲及教学意义。病例从病史的采集、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案整条线路完整，治疗原则合理，治疗结局可喜。