医院工作人员围绝经期认知情况调查研究

黄禾，林秀峰，王宝京，刘诗芳，侯鑫楠，金鸿雁

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

绝经的本质是卵巢功能衰竭，随着女性进入围绝经期，性激素水平下降，多种绝经相关症状以及慢性病逐渐呈现，严重影响女性中老年期的生活质量和寿命[1]。随着医疗技术的发展和生活条件的改善，人类的平均寿命显著延长，女性有超过1/3的生命是在绝经后度过，绝经过渡期和绝经后期已经成为女性生命周期中跨度最长的一个阶段，对于围绝经期及绝经后状态的临床管理将有助于改善和提高女性自围绝经期开始20～30年甚至更长时间的生活质量。管理内容包括饮食、运动、控烟、限酒等以及相关绝经激素治疗(Menopausal hormone therapy，MHT)[2-3]。

北京大学第一医院妇产科自2012年起设立围绝经期多学科管理专业门诊，经常会感受到患者对围绝经期以及绝经期是否应该接受治疗存在困惑。这些困惑不仅来源于网络传播的良莠不齐的相关信息，更重要的是来自医院工作人员对于围绝经期以及绝经期相关诊疗的认知差异。为了了解医院内部工作人员对围绝经期及绝经期女性治疗的认知的真实情况，本研究针对医院内部工作人员设计了围绝经期认知情况调查问卷，以了解医院工作人员对围绝经期相关症状及知识以及MHT的认知情况，为未来开展院内及院外围绝经期相关知识科普宣教以及患者绝经及相关症状的健康管理提供有效的参考。

资料和方法

一、研究对象及研究方法

研究对象来自北京大学第一医院在职人员。调查时间为2018年3月。通过问卷星在线针对所有工作人员发放医院工作人员围绝经期认知情况调查问卷。

问卷设计参考Kupperman评分[4]以及中国绝经管理及激素治疗指南[1]内容。问卷设置问题21条，内容包括基本信息(职业、科室、性别、年龄)、月经情况、绝经症状认知、生活质量影响、绝经相关慢性病认知、MHT认知以及MHT使用意愿、绝经认知相关活动需求等。在填写前对所有被调查者进行问卷填写指导，自愿填写。回收问卷超过10%数据缺失认为该问卷无效。

二、数据统计

结 果

一、研究对象构成

本研究共回收有效问卷654份，每份问卷内容完成度达100%。问卷信息来自医师、护士以及职能科室工作人员，参与科室包括妇产科在内的39个临床科室以及10个职能科室。

研究对象中女性占比90.06%(589人)，男性占比9.94%(65人)；职业占比医师35.93%(235人)，护士42.05%(275人)，医技人员12.08%(79人)以及职能科室工作人员9.94%(65人)。其中来自妇产科130人(19.88%)，其他临床科室459人(70.18%)以及职能科室65人(9.94%)。平均年龄(38.86±10.24)岁(表1)。女性调查对象中，75人(12.73%)已绝经，绝经年限(4.21±3.68)年(1～19年)。

二、围绝经期症状及慢性疾病认知

研究中采用描述性统计评估被调查人群对于绝经相关症状认知、生活质量影响以及绝经相关慢病认知。

表1 围绝经认知调查医院工作人员基本信息[(-±s)，n(%)]

1.已绝经者相关症状：研究纳入75名绝经女性，平均绝经(4.21±3.68)年。绝经相关症状包括疲劳、潮热汗出、失眠、多梦易醒、嗜睡、手指胀痛、骨关节酸痛、情绪低落、易怒、记忆力下降、注意力不集中、心悸胸闷、偏头痛、耳鸣、头晕、性趣降低、性生活满意度下降、阴道干涩、同房痛、阴道炎、尿频尿不尽、咳嗽大笑漏尿等。其中，记忆力减退是最常见的症状(65.33%，49人)，其次是骨关节疼痛(41.33%，31人)以及潮热汗出(33.33%，25人)；仅5人无绝经症状[绝经1～6年，平均(2.3±1.9)年](图1)。

75名绝经女性绝经症状于生活质量影响严重程度的认知，32.00%(24人)认为失眠对生活质量的影响最大，占比最高，其次为潮热(15人，20.00%)和记忆力减退(11人，14.67%)(图2)。

图1 医院工作人员绝经人群的症状分布

图2 绝经被调查者绝经症状对生活质量影响

2.绝经相关慢性疾病的认知：骨质疏松及骨折95.57%(625人)，泌尿生殖系统萎缩84.71%(554人)，心血管疾病82.11%(537人)，血脂紊乱70.34%(460人)，血糖紊乱68.04%(445人)。研究数据显示，妇产科工作人员整体认知情况优于其他临床科室及职能科室；对绝经相关骨质疏松及骨折各科室认知情况基本一致，而对心血管疾病、血脂紊乱、血糖紊乱以及泌尿生殖系统萎缩认知情况妇产科优于其他临床科室，临床科室优于职能科室(表2)。

三、激素替代用药及绝经管理认知

1.MHT启动时间认知：63.00%(412人)被调查者认为应在绝经1年内启动MHT，27.37%(179人)认为停经超过2个月启动MHT，8.10%(53人)认为启动时间在绝经5年之内，1.53%(10人)认为在10年之内。各科室工作人员对于MHT启动时间认知无明显差异。64.42%的妇产科工作人员认为应该在绝经1年内启动MHT，该数据与所有科室工作人员该项占比(63.00%)基本一致(表3)。

表2 不同科室人群对于绝经相关慢性疾病的认知[n(%)]

表3 不同科室人群对于MHT启动时间的认知[n(%)]

2.MHT获益认知：89.45%(585人)认知MHT改善血管舒缩症状，75.69%(495人)认知减少骨质流失预防骨质疏松，63.30%(414人)认知减少心血管疾病风险，52.91%(346人)认知改善泌尿生殖萎缩症状，41.13%(269人)认知预防老年痴呆，33.79%(221人)认知改善胰岛素抵抗。各科室对于MHT获益认知，妇产科各项认知情况明显优于其他临床科室，临床科室优于职能科室。对于MHT改善血管舒缩症状各科室认知情况差异小(妇产科96.15%，其他临床科室87.80%，职能科室87.69%)，而对于缓解泌尿系统萎缩、预防骨质疏松、减少心血管疾病风险、预防老年痴呆以及改善胰岛素抵抗认知情况差异明显(表4)。

表4 不同科室人群对于MHT获益的认知[n(%)]

3.MHT意愿及拒绝原因：48.93%(320人)被调查者愿意本人或家人使用MHT治疗，拒绝MHT的原因主要是对于肿瘤的担忧顾虑(166人)，其次是对心血管疾病风险的顾虑(74人)，要求顺其自然(65人)以及存在禁忌症(29人)。66.92%(87人)妇产科工作人员表示愿意接受MHT，明显高于其他科室(44.88%)以及职能科室(41.54%)。

妇产科工作人员拒绝MHT的原因为肿瘤、心血管疾病风险以及存在MHT禁忌，无人因绝经过程要求顺其自然而拒绝MHT。而在其他临床科室以及职能科室工作人员中，因要求顺其自然拒绝MHT占比仍较高，分别为37.25%及21.05%。各科室工作人员拒绝MHT占比最高的原因是肿瘤风险(妇产科55.81%，其他临床科室81.05%，职能科室47.37%)，尤其其他临床科室超过80%的人员因顾虑肿瘤风险而拒绝MHT(表5)。

四、特殊群体的认知

1.男性群体的认知：研究纳入女性589人(90.06%)，男性65人(9.94%)，采用卡方检验评估男性与女性的绝经认知差异。绝经症状对于生活质量影响严重程度，男女认知无统计学差异(P>0.05)。对于绝经相关慢性病的认知，仅对骨质疏松及骨折男女认知无显著差异(χ2=0.50，P=0.478)，而对心血管疾病(χ2=15.04，P=0.00)、血脂紊乱(χ2=6.22，P=0.01)、血糖紊乱(χ2=5.32，P=0.02)以及泌尿生殖系统萎缩(χ2=6.58，P=0.01)男女认知均存在显著差异，且对于心血管疾病的女性认知情况明显优于男性。对于MHT启动时间认知、是否愿意本人或家人使用MHT以及拒绝MHT的原因，男女群体无统计学差异(P>0.05)。对于MHT获益认知，改善血管舒缩症状、改善泌尿生殖系统萎缩、预防骨质疏松，减少心血管疾病以及改善胰岛素抵抗男女认知无统计学差异(P>0.05)，而男女对于MHT预防老年痴呆的认知存在显著差异(χ2=5.38，P=0.01)，对此42.61%女性认知，而男性仅27.69%。

表5 不同科室人群MHT意愿及拒绝的原因[n(%)]

2.绝经群体的认知：绝经人群与非绝经人群对于绝经相关慢病、MHT启动时间、MHT使用意愿以及MHT获益认知情况无统计学差异(P>0.05)。

五、绝经相关知识需求

所有被调查者中，96.64%(632人)表示愿意参加及推荐朋友参加我院更年期一日门诊，并希望定期举办绝经科普及健康管理活动，活动形式需求最高的是专题讲座(59.50%，389人)。

讨 论

绝经是女性自然生命周期必经的特殊阶段。随着卵巢功能逐渐衰竭，女性进入围绝经期，机体逐渐发生一系列的变化，出现多种绝经相关症状及各种慢性病，严重影响生活质量和寿命[5]。网络信息的发展和科普知识的普及，越来越多的人群开始正视绝经问题，但人群对绝经症状和健康管理的认知仍明显不足，这是绝经健康管理及MHT治疗在绝经人群中推行的主要阻碍[6]。

本研究纳入75名绝经女性，仅5人表示无明显的绝经症状，可能原因是绝经时间较短，而另外70人均表示有明显的绝经症状。调查结果显示记忆力减退是最常见的症状(65.33%)。记忆力是认知功能的一种，随着年龄增长，记忆力等认知功能衰退应是一个普适性的问题，而绝经后记忆力减退症状较绝经期明显增加更多是与年龄增长相关且与卵巢功能减退相关，绝经后MHT治疗能否延缓或改善记忆力下降等认知功能减退症状，该问题已引起了学界的广泛关注和研究[7]。高龄是认知功能障碍的独立危险因素，60岁以上女性，年龄每增加6岁，老年痴呆风险即增加一倍[8]。现在越来越多的研究探究，绝经卵巢功能衰退与认知功能障碍的关系，MHT在其中扮演的角色以及如何使患者获益，但结果仍存在争议。目前可获得的研究结果认为，卵巢功能衰退与认知功能障碍存在一定的相关性，手术绝经以及早绝经女性发生认知功能障碍风险较自然适龄绝经女性高，及早开始MHT治疗可使其获益，获得对认知功能的保护[9]。自然适龄绝经女性采用激素治疗对认知功能影响甚微，Henderson等[10]研究纳入567名绝经女性，结果显示绝经6年内开始雌激素治疗对认知功能既无改善也无损害。我国指南目前不推荐单纯为了预防痴呆和阿尔茨海默病而采用MHT[1]。

本研究中32.00%(24人)的绝经被调查者表示绝经症状中失眠对生活质量的影响最大，其次是潮热和记忆力减退。绝经后女性睡眠障碍较绝经期女性增加3倍。对于记忆力减退等认知功能障碍采用MHT治疗的临床效果存在争议，但对于潮热等血管舒缩症状、睡眠障碍以及烦躁易怒等情绪问题，MHT是有效的治疗措施，有助于缓解症状，提高生活质量[11]。

研究数据显示对绝经相关慢病认知，骨质疏松及骨折各科室认知情况基本一致，而对心血管疾病、血脂紊乱、血糖紊乱以及泌尿生殖系统萎缩认知情况妇产科优于其他临床科室，临床科室优于职能科室，而女性被调查者认知情况明显优于男性。绝经后骨质疏松是老年女性发生骨折的主要原因，随着人均寿命延长，已逐渐成为日益严重的公众卫生问题，因此获得了广泛的关注，是多学科共同关注的问题，因此人群认知情况较为理想。性激素预防骨质疏松症已经过70余年的临床实践和科学验证，以雌激素为核心的MHT有效维持并提高骨密度，降低骨质疏松性骨折的风险[3]。近年来，绝经相关慢性病逐渐受到重视，包括心血管疾病、代谢性疾病以及泌尿生殖系统综合征等[12-13]。对于绝经相关慢性病的管理重点亦从治疗逐渐向预防和风险管理转化[13]。妇产科工作人员基于妇产科医学背景，对绝经相关慢性病的了解更为全面，本研究结果显示，绝经相关慢性病在医院系统非妇产科背景人员中的认知仍较局限，因此需要进一步加强针对临床医院工作人员开展的围绝经及相关慢病管理的业务交流和学习，以促进围绝经期及绝经期人群的长期有效健康管理。

各科室工作人员以及男性女性对于MHT启动时间认知无明显差异，63.00%的被调查者认为应该在绝经1年内启动MHT，这是一个比较欣喜的调查结果，表明大多数被调查者了解在绝经早期启动MHT治疗获益最大的窗口期原则。绝经治疗窗口概念，即绝经10年之内或60岁之前启动MHT治疗，还需进一步在人群中普及。

影响被调查者使用MHT的主要原因在于肿瘤风险的担心，尤其是乳腺癌的风险。2002年发表在JAMA上著名的妇女健康启动(Women’s health initiative，WHI)研究[14]第一次提出绝经女性使用结合雌激素+醋酸甲羟孕酮乳腺癌风险增加，使MHT治疗受到了世界范围的广泛质疑。2019年8月发表在Lancet上的关于绝经激素治疗与乳腺癌风险全球流行病学证据荟萃分析研究[15]更是把这一问题推到了风口浪尖，协作组收集了1992～2018年间全世界范围内的资料，纳入58项研究，前瞻性观察了108 647例浸润性乳腺癌女性患者，结果显示对于发达国家平均体重的女性经过5年MHT治疗，风险随着用药时间延长而增加，并且雌激素+孕激素方案的风险高于单雌激素方案。对于既往的研究结果，需辩证思考，这两项研究中使用的孕激素主要为醋酸甲羟孕酮。法国E3N研究[16]和芬兰[17]的研究比较雌激素配伍不同孕激素方案对乳腺癌风险的影响，结果显示，配伍天然孕激素不增加乳腺癌风险，而合成孕激素(醋酸甲羟孕酮)增加乳腺癌风险。是否乳腺癌风险的增加是合成孕激素之过？尚不能下此定论。合成孕激素作为古老且经典的孕激素应用时间长，而新天然孕激素的风险还需时间、更多观察和循证医学证据来进一步证明其安全性。MHT对于缓解女性绝经后相关症状以及预防老年慢性病的有效性已获得广泛的肯定，有效改善绝经后女性的健康状态、提高生存质量。基于目前的研究结果，MHT可能与乳腺癌风险相关，但益处也是肯定的，临床应用需权衡患者风险与获益，并充分告知知情应用，天然孕激素和选择性雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响。与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低[18]。

影像学检查提示的乳腺增生并非病理性改变，不是MHT的禁忌证。张李松等[19]对52例围绝经及绝经期使用MHT治疗的女性乳腺增生及结节组织进行超声检查及穿刺活检，结果显示与对照组相比，结果显示低剂量激素治疗对乳腺的血流无影响也无促其增生作用，不增加乳腺病变风险。MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性及卵巢切除术后BRCA基因突变女性的乳腺癌风险，对于这部分人群，使用MHT获益仍大于风险[20]。

MHT不增加卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、结直肠癌、肺癌等风险[21]，连续联合方案对防止子宫内膜增生及子宫内膜癌最有效，MHT或可降低结直肠癌风险[3，22]。人群中对肿瘤的担忧更多是来源于对该问题的一知半解，更细致和全面的人群宣教和科普是必要的，以便绝经后人群更了解自身需求，选择绝经健康管理方案。

本研究中男性占比仅9.94%(65人)，而且调查结果中男性对于绝经的认知程度低于女性，提示了男性对于围绝经女性群体相关症候群的关注度低。2019年美国一项关于男性对于绝经相关知识认知和态度的调查研究[23]，纳入了450位伴侣有绝经症状的男性，研究结果显示，男性对于绝经的关注、参与伴侣绝经症状和治疗的讨论以及对绝经健康管理的正面态度将影响其伴侣的绝经管理和生活质量，因此对于男性的绝经知识教育也是必要的。

医疗群体有医学基础，但对绝经的认知、MHT的接受和了解程度仍然比较局限，非医疗系统人群中对绝经的认知程度可能更低。所有被调查者中，96.64%(632人)表示愿意参加及推荐朋友参加我院更年期一日门诊，并希望定期举办绝经科普及健康管理活动，活动形式需求最高的是专题讲座(59.50%，389人)，表明人群对于绝经健康管理内容的兴趣、认可以及知识渴求，这些研究结果都反映了目前绝经健康管理科普和院内、社会教育宣传还需进一步加强，内容需兼顾科学性和实用性，任重而道远。

绝经健康管理是一个公众卫生问题，对于围绝经期及绝经后状态的临床管理将改善女性的自围绝经期开始20～30年甚至更长时间的生活质量。绝经女性对绝经症状和健康管理的认知不足，这是绝经健康管理及MHT治疗推行的主要阻碍。通过对医院系统工作人员的绝经认知情况调查，我们发现公众对于绝经的症状和相关慢性病认知以及激素治疗获益和风险了解仍局限且片面，因此在院内和社会的绝经症状及健康管理宣教和普及还需进一步强化，兼顾科学性和实用性，以促进健康管理在绝经人群中的推行和应用，改善人群生活质量。