维持性血液透析患者腹主动脉钙化特点及影响因素分析

宋玉环 郎佳慧 李苹苹 蔡广研 肖跃飞

100049 北京，航天中心医院肾脏内科(宋玉环，肖跃飞)；100853 北京，解放军总医院肾脏病科(宋玉环，蔡广研)；067200承德，航天中心医院承德分院肾内科(郎佳慧)；744000 甘肃平凉，甘肃医学院基础医学院病理教研室(李苹苹)

血管钙化(abdominal aortic calcification，AAC)是血液透析患者的常见并发症之一，也是其发生心血管事件的一个重要危险因素[1]。炎症、钙化抑制因子和钙化促进因子失衡和氧化应激都有可能造成AAC。因此，研究血液透析患者发生AAC的危险因素至关重要[2-3]。本研究采用腹部侧位片的方法观察70例维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者AAC情况，并探讨MHD患者AAC的影响因素。

资料与方法

一、一般资料

纳入航天中心医院血液净化中心70例行MHD患者，入选标准：(1)透析时间≥3个月；(2)除外严重血管病变，且合并严重实质性脏器疾病、恶性肿瘤及各种原因导致长期卧床不起或者不能独立行走患者。

二、方法

1.资料收集 记录患者年龄、性别、身高、透析龄、体质量指数(body mass index，BMI)，检测患者透析前血红蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、钙、 磷、钾、二氧化碳、肌酐、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、碱性磷酸酶、超敏C反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、Kt/V值和铁蛋白等。

2.腹主动脉钙化检查 应用腹部侧位片并以kauppila半定量积分法对AAC进行评分[4]，并计算AAC评分结果，患者AAC总积分为0～24分。血管钙化评分主要依据腹主动脉前壁及后壁钙化斑块的长度评估，采用分级评分法，0分、1～4分、5～15分、15～24分，分别代表无钙化、轻度钙化、中度钙化和重度钙化。根据AAC程度分为对照组(无/轻度钙化)和病例组(中/重度钙化)。

三、统计学方法

应用 SPSS21.0 进行统计分析。呈正态分布的计量资料以Mean±SD表示，非正态分布的计量资料表示为中位数及四分位数间距。通过卡方检验分析计数资料数据。正态分布的计量资料采用独立样本t检验进行两组间的比较，非正态分布计量资料用秩和检验。使用Pearson 或Spearman 分析相关性。计数资料使用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。利用受试者工作特征(ROC)曲线评价影响因素对腹主动脉钙化的预测价值。

结 果

一、MHD患者基本资料情况

70例MHD 患者中男性39例，女性31例。入选患者中AAC积分为(7.34±6.84)分，其中对照组患者31例(44.3%)，病例组患者39例(55.7%)。

二、病例组与对照组间临床检验指标的比较

病例组的年龄、透析龄、BMI、血钙、hs-CRP 高于对照组，高密度脂蛋白低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

表1 对照组与病例组临床实验室指标比较

三、腹主动脉钙化积分的影响因素

以腹主动脉钙化积分为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行Pearson 或Spearman 相关性分析发现，AAC积分与年龄、透析龄、hs-CRP、血钙水平呈正相关；与高密度脂蛋白水平呈负相关。(表2)

表2 AAC积分与其影响因素的相关分析结果

四、腹主动脉中重度钙化多因素 Logistic回归分析

前进回归法建立模型显示年龄、血钙、hs-CRP是 MHD 患者腹主动脉中重度钙化的独立危险因素，差异均具有统计学意义(P<0.05)。(表3)

五、ROC曲线分析影响因素AAC预测的准确性

在特异性及敏感性均良好的情况下，年龄、血钙和hs-CRP的诊断界值分别是60.5岁、2.21 mmol/L和1.09 mg/dL，灵敏度与特异度分别0.667与 0.667、0.769与 0.452、0.897与 0.677。当年龄+血钙+hs-CRP联合预测时灵敏度与特异度0.872和0.677，AUC 曲线下面积0.801。(表4)

表3 AAC相关危险因素多因素Logistic回归分析(前进法)

表4 AAC相关危险因素的ROC曲线分析

讨 论

血管钙化是慢性肾衰竭患者心血管疾病和病死率的预测因子之一[5]。有多种危险因素参与终末期肾病患者血管钙化的发病机制[6-8]。本研究结果亦提示病例组患者在年龄、透析龄和血钙水平均显著高于对照组，进一步证实了文献研究结果。

有多项研究发现，在致骨化因子和炎症介质作用下，骨相关蛋白如碱性磷酸酶表达增多，从而引起血管平滑肌细胞向成骨样细胞转分化[9]。及时纠正高钙、高磷血症，合理使用维生素D制剂，尽量避免高钙透析液及含钙磷结合剂的使用，对于严重的甲状旁腺功能亢进伴有高钙血症患者，可采用甲状旁腺切除术，从而降低血管钙化的风险。血磷、PTH及钙磷乘积是公认的与血管钙化相关的因素，但本研究并未发现其差异有统计学意义，我们推测可能与本临床研究系单中心，且样本量相对较小有关。

Hs-CRP是目前反映机体炎症状态最常用的指标之一。动脉粥样硬化患者中hs-CRP、白介素-1及白介素-6等水平增高，且与血管钙化促进因子水平呈正相关，说明微炎症状态具有促进血管钙化的作用[10-13]。研究发现，在MHD患者中炎症因子的水平和胎球蛋白A(fetuin-A)的浓度之间呈负相关的关系，fetuin-A等具有抑制血管钙化的作用，同时抑制了促钙化因子的表达[14-15]，提示炎症可能通过下调fetuin-A的表达，加速血管钙化的发展。本研究通过ROC曲线结果还表明，年龄、血钙和hs-CRP联合检测预测AAC的特异度与敏感度最高。因此，通过联合检测辅助医生对及早发现AAC具有重要意义。

硫代硫酸钠延缓血管钙化可能通过减轻炎症反应，从而延缓透析患者的血管钙化，给透析患者带来了新希望[16-22]。

总之，使用腹部侧位片可以对透析患者血管钙化程度起到初步的评估作用，并及时指导治疗干预。