一例使用碘克沙醇颈动脉支架置入术后出现造影剂脑病的护理

刘艳洁

关键词：颈动脉支架置入术;碘克沙醇;造影剂脑病;护理

近年来，随着介人技术的飞速发展，脑血管介入治疗越来越常见并被病人所接受，但随之而来造影剂的使用所带来的不良反应也不断增多。碘克沙醇是一种非离子型等渗性碘造影剂，具有等渗、低毒、安全性高的特点，现被广泛应用在脑血管介入治疗中，关于其诱发造影剂脑病的病例鲜有报道。造影剂脑病（ contrast induced encephalopathy，CIE）文献报道其临床表现具有多样性，包括偏瘫、意识障碍、癫痫发作、皮质盲、局灶性神经功能缺损等，严重者可至脑出血，甚至死亡。【1】我科2020年8月出现一例颈动脉支架置入术后发生造影剂脑病的患者，经过早期识别诊断、及时治疗、护理后康复出院。现报道如下：

1病例介绍

患者，男性，75岁，主因右上肢麻木无力8天入院，既往高血压病史2年，血压最高175/71mmhg，平时血压140/65mmhg。长期口服尼福达每日1片治疗。有吸烟、饮酒史。神志清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常。辅助检查：头核磁：多发腔隙性脑梗塞、左顶叶新发梗塞;头颈部CTA：右侧颈内动脉近段、左侧颈内动脉近端起始部及右侧椎动脉近段开口部狭窄。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：两肺慢性支气管炎。初步诊断为：1、脑梗死;2、高血压2级;3、颈内动脉狭窄;4、椎动脉狭窄。于8月21日在局麻下行脑血管造影+右颈内动脉支架置入术。术中使用碘克沙醇约70ml。12：04术后返回病房，给予尼莫地平8mg泵入，控制血压在120/60mmhg左右，吸氧，留置导尿。患者自述不知在哪里，不能回忆手术过程，记忆模糊，烦躁不安，但能够正确识别家人;监测示心率64次/分，血压144/64mmhg，血氧飽和度96%，查体未发现异常。患者持续症状不缓解，12：33复查CT未见出血及明显变化。给予0.9%氯化钠100ml加地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉输入，0.9%氯化钠500ml、10%葡萄糖注射液500ml静脉输入，严格控制血压，记录尿量、观察尿液颜色，密切观察患者病情变化。患者逐渐恢复记忆，能够知晓身在何处，手术过程。19：50患者自述尿道疼痛，给予注射用氯诺昔康8mg肌肉注射，患者疼痛缓解。23：44患者自觉憋气，不能呼吸，烦躁，急查血气分析结果示正常。给予盐酸溴已新葡萄糖注射液100ml静脉输液，硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5mg氧气雾化吸入，症状逐渐缓解。第二日晨起患者自述腹胀，随即出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。给予盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，同时头偏向一侧，适当给予腹部按摩，症状缓解。8月25日患者顺利出院。该患者在颈动脉支架置入术后突发精神症状，行CT检查未见异常，结合精神症状及全科讨论后考虑为造影剂脑病。

2护理

2.1术前评估及护理

2.1.1评估：了解患者的健康史（如有无失语及肢体活动情况等）、患者及家属的心理社会状况，对疾病的认识，治疗配合程度及预后的信心等;监测双上臂基础血压并记录，以一侧较高的为体循环血压;检查双侧足背动脉搏动及末梢血运情况，以便术中、术后对照察。讲解手术方法及注意事项，消除患者思想顾虑，积极配合治疗和护理。

2.1.2掌握患者胸片、CTA、化验等检查结果，特别注意血转氨酶、肌酐、尿素氮的结果以及大小便潜血有无阳性。

2.1.3饮食护理：局麻患者术前进清淡、易消化饮食，防止术后卧床活动减少造成胃肠蠕动慢而出现腹胀、甚至呕吐等情况的发生。

2.1.4术前多次练习床上排尿排便，预防术后卧床造成排泄困难，术前给以留置导尿;导尿过程中分散患者的注意力，注意动作轻柔避免损伤尿道。

2.2术后护理

2.2.1病情观察：

2.2.1.1密切观察生命体征、意识变化，严格控制血压在120/60mmhg左右。

2.2.1.2观察穿刺处有无渗血、血肿、疼痛等，敷料污染时及时更换。留置动脉鞘时应注意动脉鞘周围有无渗血，若渗血明显通知医生，拔出动脉鞘，给予压迫器局部压迫，测量足背动脉波动情况同时注意观察穿刺侧肢体皮温及颜色。

2.2.2体位护理：术后平卧;注意术侧髋关节不能过度屈曲及活动，术肢常规制动24小时，与家属沟通后给予使用约束带约束术侧肢体;保持约束肢体的功能位及一定活动度，松紧度以能容纳1～2横指为宜，约束部位应给予皮肤保护，动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。拔出动脉鞘后穿刺侧肢体适当进行踝泵运动，预防VTE发生。

2.2.3饮食护理：术后可进食，先试进食米粥（注意勿进食含糖及产气食物，防止术后发生腹胀），如无恶心呕吐可正常进餐，进餐时患者头偏向一侧，防止误吸。术后嘱患者多饮温开水，以促进造影剂的排除。

2.2.4用药护理：遵医嘱持续给予0.9%氯化钠50ml加尼莫地平8mg微量泵泵入，剂量随血压调整。按时服用氯吡格雷、拜阿司匹林、他汀类药物，指导患者及家属观察牙龈及皮下有无出血。

2.2.5基础护理：加强皮肤，尿便护理，观察患者尿量及颜色，留置导尿患者进行会阴护理，防止压疮、泌尿系感染等。

2.2.6心理护理：注意与患者沟通，进行及时有效的心理疏导，解除患者不适，使用浴巾协助患者改变体位减轻腰部不适感，以减患者的焦虑、恐惧情绪使其积极配合治疗和护理。

2.2.7安全护理：患者出现精神症状，给予心理疏导同时，为保证环境安全、安静、舒适，室内光线不宜太亮，治疗护理操作尽量集中进行，动作轻柔，避免对病人造成刺激。病人烦躁易坠床跌倒，专人陪护，适当使用约束带，避免用力按压肢体，加强巡视。

2.3出院指导：低盐低脂富含纤维素易消化饮食、戒烟戒酒;适当锻炼，保证充足的睡眠，每天保持愉快的心情;根据医嘱按时服药，不可盲目停药减药，注意观察有无牙龈及皮下出血等;按时复查，如出现肢体无力，言语不清，眼前发黑，晕厥等一系列脑卒中表现请及时就诊。

3讨论

颈动脉支架植入术后危险因素的控制和并发症的处理很重要。在患者的术后护理过程控制好各种危险因素，及时发现问题并给予正确的处理，与患者的预后密切相关。造影剂脑病发生的危险因素主要是高血压和肾衰竭，【2】因此在护理过程中一定严格控制血压，一般有原发高血压的患者术后将血压控制在110-140/70-90mmhg，【3】可预防很多并发症的发生，如高灌注综合征等。此病例中患者首先出现精神症状，烦躁，注意与高灌注综合征区别。高灌注综合征常发生在脑动脉支架置入术后数小时至3周时，表现主要有头痛、癫痫发作、多语兴奋、局灶性神经功能缺损及颅内出血。患者术后返回病房后补液治疗，饮用温开水，以促进造影剂的排出。定时开放留置导尿管，准确记录尿量，注意观察尿颜色是否有改变，观察造影剂对肾脏的损害。随着神经血管内介入治疗越来越多的应用于临床，脑血管解剖因相对复杂，造影剂使用量较多，造影剂脑病的发病率会逐年增高，应引起临床术后护理的重视，以便能够及时发现处理。

参考文献：

[1]信宏，李浩，史壮宏，朱艳春.全脑血管造影后出现造影剂脑病2例报告[J].中风与神经疾病杂志，2018，35.8：751

[2]苏信义，樊光红.以脑出血为表现的造影剂脑病3例临床经验分析[J].中西医结合心血管病杂志 2017，5.25：197-198

[3]刘新峰.脑血管病介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社， 2006，8：34