个体化医学营养治疗改善糖尿病肾病患者营养状况的研究

汪丽丽 孙娴静 张馨怡 王欣

摘 要：目的：探讨个体化医学营养治疗对改善糖尿病肾病患者营养状况、肾功能损害及炎症反应的影响。方法：选取2019年1月—2021年2月期间来东南大学附属中大医院就诊的糖尿病肾病患者共101例作为研究对象，根据研究方案采用随机数字表法分成对照组（50例）和观察组（51例）。对照组采用传统医学营养治疗的方法，观察组采用个体化医学营养治疗的方法，比较2种方法对DN患者两组患者营养状况、肾功能损害及炎症反应的影响。结果：营养状况指标，治疗后观察组SGA评分结果显示营养正常，对照组SGA评分较治疗前降低，仍处于轻中度营养不良，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;观察组BMI、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）指标高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。肾功能损害指标，治疗后观察组β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。炎症反应指标，治疗后观察组C反应蛋白水平（CRP）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论：个体化医学营养治疗可改善糖尿病肾病患者营养状况、肾功能损害及炎症反应，且疗效优于传统方法，值得临床推广应用。

关键词：糖尿病肾病;个体化医学营养治疗;营养状况;肾功能;炎症反应

糖尿病肾病（DN）患者存在较严重的营养代谢异常，且异常程度可能与肾损伤存在紧密联系[1-3]。因此，医学营养治疗成为控制病情进展、改善肾功能、延缓肾损害的重要治疗方法。本研究以“尊重个体化差异”为特点，采取个体化的医学营养治疗措施，探讨其对DN患者营养状况、肾功能损害及炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东南大学附屬中大医院2019年1月—2021年2月期间收治且符合纳入、排除标准的糖尿病肾病患者共101例作为研究对象，根据研究方案采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组共50例，男性29例、女性21例，平均年龄为（52.26±7.40）岁，平均病程为（7.98±2.12）年。其中，Ⅰ～Ⅲ期患者19例、Ⅳ～Ⅴ期患者31例;观察组共51例，男性31例、女性20例，平均年龄为（53.50±6.68）岁，平均病程为（8.15±2.03）年。其中Ⅰ～Ⅲ期患者18例、Ⅳ～Ⅴ期患者33例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）依据WHO糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病;（2）依据《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[4]，确诊为糖尿病肾病;（3）患者及家属均知情同意，依从性好。排除标准：（1）肝肾功能损害严重、其他肾脏疾病、1型糖尿病患者;（2）合并心力衰竭、心肌梗死或脑卒中及恶性肿瘤患者;（3）沟通障碍、精神疾病患者等。

1.3 研究方法

两组患者入院后均在医学治疗的基础上，进行营养治疗。对照组采用传统医学营养治疗的方法，依据病情及身体状况对患者及家属进行常规膳食指导及营养宣教，并定期评估患者营养状况及炎症反应，对Ⅳ～Ⅴ期患者肾功能损害情况进行评价。观察组采用个体化医学营养治疗的方法，具体方案：①成立专业营养指导团队，一组至少包括1名营养科专家;②进行个体化营养评估，掌握患者的血糖、体质指数（BMI）、饮食习惯，记录患者每日膳食摄入种类、数量及时间，由专业营养师结合患者体质状况综合评价其营养状况;③制定个体化医学营养治疗方案，由营养师根据营养评估结果及患者的生理指标，制订针对不同患者个体的营养治疗方案。在保证其摄入充足的热量的基础上，合理调整水、钠、钾等物质的摄入量，选择低血糖生成指数（GI）膳食，保持低盐、低脂和低蛋白的饮食结构。其中，蛋白质摄入量控制在 0.8～1.0 g/（kg·d），其中50%～75%为富含必需氨基酸高生物价蛋白。患的尿量>1 000 mL/d，食盐摄入量控制在3～4 g/d;少尿时摄入2 g/d。脂肪摄入量约占每日摄入总能量的30%，以不饱和脂肪酸为主;出现肾功能损害或透析患者每日能量供给控制在35～40 kcal/（kg·d）之间，必要时添加营养补充剂;④定期营养评估及宣教，根据患者情况实时优化治疗方案。

1.4 观察指标

分别于干预前1 d和干预6个月后，评价两组患者的营养状况、肾功能损害和炎症反应指标。

1.4.1 营养状况指标 营养状态评分（改良版PG- SGA量表）、BMI、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）。

1.4.2 肾功能损害指标 取外周血5 mL，低速离心后取上清液，采用全自动生化分析仪（贝克曼AU5800）检测血清中β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）水平。

1.4.3 炎症反应指标 采用免疫比浊法测定外周血C反应蛋白水平（CRP）水平;采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清中白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，试剂盒均购自上海西塘生物科技公司。

1.5 统计学处理

用 SPSS 23.0 软件进行数据进行处理，计数资料用%表示，用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 治疗前后营养状况指标比较

治疗前，两组患者PG -SGA评分、BMI、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者SGA评分均降低，观察组PG - SGA评分降至营养正常范围，对照组仍处于轻中度营养不良，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。观察组BMI、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）指标高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），说明治疗后观察组患者营养状况恢复优于对照组（表1、表2）。

2.2 治疗前后肾功能损害指标比较

分别选取两组中处于Ⅳ～Ⅴ期DN患者研究肾功能损害指标。治疗前，两组患者血清中β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者肾功能损害指标较治疗前均有所降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），说明观察组肾功能改善由于对照组（表3）。

2.3 治疗前后炎症反应指标比较

治疗前，两组患者C反应蛋白水平（CRP）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者炎症反应指标均有所降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），说明观察组患者炎症反应改善优于对照组（表4）。

3 讨论

据报道，糖尿病肾病（DN）患者合并营养不良，不仅容易导致抵抗力下降，增加感染或发生其他并发症的风险，特别是血液透析患者蛋白质热能的耗损从根本上会降低患者的生活质量，甚至增加死亡率[5-6]。白田丽等[7-9]相关研究表明，导致DN患者出现营养不良的原因主要包括患者自身营养知识不足、蛋白质、碳水化合物、必需氨基酸（EAA）等营养物质摄入不足、疾病本身尿液中丢失大量蛋白质、胰岛素缺乏和（或）胰岛素抵抗、炎症导致的蛋白质合成减少等。本次调查结果可知，101例DN患者PG - SGA评分均在8～15分范围，属于轻中度营养不良状态，BMI、Hb等相关营养指标低于正常值范围，说明DN患者营养不良是特别需要注意的问题。

个体化医学营养治疗以“尊重个体化差异”为特点，针对不同分期DN患者的生理状况、饮食习惯差异等，在专业人员的督导及定期检查评估的前提下，制定针对性强的食谱，达到改善并有效控制患者病情的目的。本研究表明，个体化医学营养治疗后DN患者的营养状况较治疗前有了明显改善，且效果优于常规营养治疗。肾功能检测是反映DN病情严重程度的一个常用重要指标[10]。采取个体化医学营养治疗后，观察组患者β2-MG、Scr、UA和BUN水平低于对照组，说明该方案优于传统营养治疗方法。

DN患者伴随的血糖升高，诱导肾小球系膜细胞分泌单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1），从而进一步介导中性粒细胞分泌炎症介质，导致DN患者出现炎症反应。黄若妃等[11-12]研究发现，TNF-α与肾小球及肾小管损伤相关，在DN炎症分子机制中起到重要作用。相关研究表明[13]，炎症介质IL-6、CRP还可作用于脂肪细胞，促进瘦素的合成，进而抑制下丘脑的食欲中枢，间接导致患者出现营养不良。严重营养不良还会导致胃肠道黏膜水肿及屏障破坏，发生细菌及毒素转移概率增加从而加重机体的炎症反应。可见，炎症状态和营养不良均会促进疾病的进展。本研究发现，个体化医学营养治疗后炎症因子CRP、IL-1β、IL-6、MCP-1和TNF-α降低，可在一定程度上缓解营养不良带来的损害，延缓DN病情发展，这与曾夙莉等[14]研究结论一致。

综上所述，个体化医学营养治疗DN临床效果较好，可有效改善DN患者的营养状况、肾功能和炎症反应，提高患者生活质量，值得在临床上推广应用。◇

参考文献

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[14]曾夙莉，李华桦，梁峰翎，等.糖尿病肾病患者微炎症状态与营养状况及免疫功能的相关性分析[J].现代生物医学进展，2019，19（20）：3947-3950.

Improvement Effect of Individualized Medical Nutrition Therapy to Improve The Nutritional Status of Patients with Diabetic Nephropathy

WANG Li-li1，SUN Xian-jing1，ZHANG Xin-yi2，WANG Xin3

（1Department of Renal Medicine，Jiangbei Hospital of Cuhk Affiliated to Southeast University，Nanjing 211500，China;2Department of Endocrinology，Jiangbei Hospital of Cuhk Affiliated to Southeast University，Nanjing 211500，China;3Department of General Internal Medicine，Wuxi Fifth People’s Hospital，Wuxi 214000，China）

Abstract：Objective To explore the effects of individualized medical nutrition therapy on nutritional status，renal function impairment and inflammatory response in patients with diabetic nephropathy.Method A total of 101 patients with diabetic nephropathy who came to Zhongda Hospital affiliated to Southeast University from January 2019 to February 2021 were selected as the subjects.According to the research plan，the patients were randomly divided into the control group（50 cases）and the observation group（51 cases）using random number table.The control group was treated with traditional medical nutrition treatment，and the observation group was treated with individualized medical nutrition treatment.The effects of the two methods on nutritional status，renal function damage and inflammatory response of DN patients were compared.Result The indexes of nutritional status，after treatment，the SGA score of the observation group was normal，the SGA score of the control group was lower than that before treatment，and it was still in mild to moderate malnutrition，the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.BMI，hemoglobin（Hb），serum albumin（ALB），prealbumin（PA）and transferrin（TRF）in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05 or P<0.01）.Renal function impairment index，observation group after treatment β2 micro globulin（β2-MG），serum creatinine（Scr），serum uric acid（UA）and blood urea nitrogen（BUN）were significantly lower than those in the control group（P<0.05 or P<0.01）.Inflammatory response index，observation group after treatment C-reactive protein level（CRP），interleukin-1β（1L-1β），interleukin-6（1L-6），monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1），tumor necrosis factor-α（TNF-α）were significantly lower than those in the control group（P<0.05 or P<0.01）.Conclusion Individualized medical nutrition therapy can improve nutritional status，renal function damage and inflammatory response in patients with diabetic nephropathy，and the curative effect is better than that of traditional methods.It is worthy of clinical application.

Keywords：diabetic nephropathy（DN）;individualized medical nutrition therapy;nutritional status;renal function;inflammatory reaction

基金項目：江苏省科技厅资助项目（项目编号：BE2018047）。

作者简介：汪丽丽（1988— ），女，住院医师，研究方向：肾脏疾病诊疗。

通信作者：王 欣（1993— ），女，硕士，研究方向：泌尿系统疾病。