缺血修饰白蛋白对微血管心绞痛的鉴别诊断价值研究

钟志清，姚朱华 (天津人民医院心内一科，天津 300121)

随着我国经济发展及人们生活方式的改变，我国冠心病发病率及病死率逐渐升高，占心血管病死亡人数的20%[1]。近年来发现，缺血修饰白蛋白(ischemia-modified albumin, IMA)是心肌缺血的典型因子之一，对心肌缺血及再灌注等均具有较高的指导意义[2]。IMA可作为灵敏的缺血指标辅助心肌缺血的早期诊断，以便在疾病的可逆阶段干预及指导治疗，是目前为止FDA认证的一项用于检测缺血的临床检验项目[3-4]。本文旨在研究IMA在微血管心绞痛的鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取天津市人民医院心内1科2018年8月～2018年12月因反复胸痛住院并行冠脉造影，显示无冠脉狭窄、慢血流、痉挛、心肌桥的患者为研究对象，最终入选例数60例，女50例，男10例，平均年龄(47.5±2.0)岁。入选60例研究对象均行心电图平板运动试验(TET-ECG)，并根据试验结果：TET-ECG 阳性者纳入微血管心绞痛组，共25例；TET-ECG 阴性者纳入非心肌缺血性胸痛组，共35例。两组研究对象均在胸痛胸闷发作前、发作时、发作后 30 min、2 h、4 h、6 h、24h抽取外周血行 IMA、cTnI、CK-MB检测。微血管心绞痛诊断标准：①有劳力或持续的胸痛或胸闷发作；②心电图运动负荷试验阳性；③冠脉造影示冠脉血管管壁光滑，管腔未见狭窄及斑块。排除标准：低蛋白血症、肝肾功能不全、肿瘤、感染、妊娠、严重心、肺、肝、肾疾病及胃肠道手术、精神疾病史等。

1.2IMA测定：根据白蛋白钴结合试验的原理采用生化自动分析仪法进行IMA 的测定，单位U/ml。CKMB、肌钙蛋白Ⅰ测定：ELISA法检测。

2 结果

微血管心绞痛组胸痛发作后即刻IMA水平即升高，发作后30 min IMA升高更为显著，并持续至胸痛发作后4 h，发作后6 h基本恢复至发作前水平；而非心肌缺血性胸痛组胸痛发作前后IMA水平未见明显变化。见表1。

表1 两组不同时间点IMA结果比较

3 讨论

结合以上结果可以得出结论：①IMA可在心肌缺血早期心肌坏死前升高，可反映可逆性心肌缺血；②IMA对反应心肌缺血具有高度的灵敏性，可作为协助鉴别诊断微血管心绞痛一项标志物。

目前定义的微血管心绞痛为心绞痛、缺血、冠脉正常三联征，临床上常表现为反复的胸痛、胸闷不适。据统计[5]，加拿大每年因胸痛胸闷怀疑冠心病行诊断性冠状动脉造影中30%发现冠脉正常。一项 WISE 研究[6]显示反复发作胸痛的女性较正常女性具有2倍的心血管事件。 IMA是由血清白蛋白氨基末端在缺血组织中发生变化而产生的心肌缺血敏感性指标，组织发生缺血后，细胞进行无氧代谢产生大量乳酸，机体内pH值降低， Co2+转化为Co+，后者发生氧化反应产生超氧自由基，经超氧化物歧化酶作用生成过氧化氢，在金属离子存在的前提下，过氧化氢形成羟自由基，进而损伤血清白蛋白，改变其氨基末端序列，形成IMA，形成链式反应，组织缺血后几分钟内IMA水平迅速升高。

一项Meta分析数据显示，IMA联合肌钙蛋白T、心电图对早期ACS诊断的敏感性可达94.4%，阴性预测值可达97%。David Bar-OrD等的研究证实了血浆白蛋白钴结合试验可作为心肌缺血的早期诊断试验。研究发现 IMA 在心肌缺血发生后6～8 min升高，12～24 h回落至基线水平。传统的心肌生化标志物如肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白在短期和可逆的心肌缺血发作时，这些标志物的血中浓度不升高，但IMA却可反映早期可逆性心肌缺血。

本试验中60 例研究对象，25 例诊断为微血管心绞痛，为研究组，35例诊断为非心肌缺血性胸痛，为对照组。分析：①微血管心绞痛组胸痛发作后即刻 IMA 即升高，30 min时IMA值较发作前显著升高，发作后2 h及4 h IMA值均较发作前升高，发作后6～24 h恢复至发作前水平。之前国内李素姣等在研究IMA水平在经皮冠脉介入治疗术中的变化时分别测定了术前、术后 30 min、6 h、12 h、24 h 5 个时间点，其结果显示60 例研究对象中 54 例患者术后30 min IMA比术前明显升高，6 h渐降到正常水平。本试验中IMA水平这一动态变化与之一致，可以看出IMA在多个心肌缺血试验中具有可重复性的结果。②对照组胸痛发作前后 IMA 值无明显改变证实对照组在胸痛发作时无明显心肌无明显缺血性改变，故IMA可无变化。③试验组IMA 水平于胸痛发作后即刻、发作后 30 min、2 h、4 h升高，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明了在胸痛发作时试验组存在心肌缺血且IMA变化明显。④各个时间点，两组的 CK-MB、cTnI水平均在正常范围内，无明显动态变化，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。从而可推测：IMA可反映可逆性心肌缺血，其可作为鉴别诊断微血管心绞痛的一项标志物。

本试验存在以下两点不足：①本试验涉及60例研究对象，研究样本小，存在抽样误差，有待大样本的研究进一步证实。②本试验中IMA的测定是基于白蛋白钴结合试验的原理采用生化自动分析仪法由我院生化科测定，所采用的试剂可能存在批间差异，从而会对IMA的测定产生一定的影响。