输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗直径≤2.0cm 肾结石疗效及对肾功能的影响

余 强

随着微创技术发展和内镜设备改进，肾结石治疗水平明显提升，其中输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope lithotrity，FURL）可利用人体自然腔道探查结石位置并进行碎石和清石治疗，有利于减少手术后并发症并促进患者康复[1]。输尿管软镜具有弯曲特性，几乎可探查肾盂和肾盏所有位置，一次性结石清除率（stone free rate，SFR）明显提升，近年来已逐渐成为直径<2.0cm 肾结石主要治疗方法，但临床效果仍受结石负荷等多种因素影响[2-3]。钬激光碎石系统是FURL 常用配套碎石设备，有研究认为其碎石效率较低并可能导致手术时间延长，且对肾下盏等视野盲区的结石清除效果欠佳[4]。本文研究FURL 联合钬激光碎石术治疗直径≤2.0cm 肾结石的效果及对肾功能损伤指标的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016 年4 月—2016 年10 月浙江省常山县人民医院外科肾结石患者120 例，采用随机数字表法分为FURL 组和对照组，各60 例，本研究经医院伦理委员会审核备案（编号20160519284-03）。

1.2 纳入标准 （1）B 超或CT 等影像检查证实为单侧单发肾结石[5]；（2）结石直径≤2.0cm；（3）年龄18～80 岁；（4）患者和家属知晓本研究并签署同意书。

1.3 排除标准 （1）伴严重感染、凝血障碍或重要器官功能不全；（2）多发或复杂结石患者；（3）伴患侧肾或输尿管解剖畸形；（4）伴患侧肾脏手术或外伤史；（5）伴其他手术相关禁忌证。

2 方 法

2.1 治疗方法 FURL 组采用FURL 治疗，术前详细评估患者健康状态并于患侧输尿管留置F5/F6 双J 管（美国COOK 公司）1～4 周；患者全身麻醉后取截石位，拔出双J 管并将8/9.8F 输尿管硬镜（德国wolf公司）导入患侧输尿管，观察其通畅情况并充分扩张，达肾盂后退出标准镜并留置12/14F 输尿管软镜通道鞘（美国COOK 公司），灌注生理盐水并保持压力100～200mmHg（1mmHg=0.133kPa）；沿导丝将佑康组合式纤维输尿管软镜（武汉佑康科技有限公司）输送到肾盂位置，依次观察肾盂和肾盏结构并探寻结石位置；将200μm 钬激光碎石光纤经碎石镜通道置入，以“蚕食”方式将结石击碎为直径<4mm 碎块并采用负压装置进行清洗，参数设置为能量0.5～1.5J、频率15～30Hz，稍大块采用套石篮进行套取，检查无>3mm 结石碎片后完成手术并留置F5 双J 管。对照组采用开放手术治疗[5]，患者静吸全麻并取健侧卧位，于第11 肋间作切口取石，术后清洗创面，留置造瘘管并逐层缝合。两组术后2～3 天采用X 线或CT复查结石清除效果，若未见>3mm 结石碎块残留且双J 管位置良好则在术后2～3 天拔除导尿管。

2.2 观察指标 （1）临床疗效：分别于术后第3 天和第4 周采用尿路平片（KUB）、CT 或B 超进行复查，以无直径>3mm 结石碎块残留且患者术后未见明显不适症状为结石清除[5]。记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间以及费用，同时随访术后并发症发生率。（2）术后疼痛：根据WHO 制定的疼痛严重程度分级标准[6]；术后第1 天无疼痛为0 级；轻微疼痛为1 级；疼痛对睡眠造成一定影响为2 级；疼痛无法忍受且需镇痛药物干预为3 级。（3）肾功能指标：采集两组术前和术后1 天空腹外周静脉血3mL，3000r/min 离心10min 后取上清-80℃保存备用，采用苦味酸法（试剂盒由南京建成生物工程研究所生产，批号20150823）检测血清肌酐（SCr）水平；采用双抗体夹心ELISA 法（试剂盒由罗氏诊断试剂公司生产，批号62943739）检测β2 微球蛋白（BMG）水平；采用免疫比浊法（试剂盒购自上海玉兰生物制品研究所，批号20151206）检测视黄醇结合蛋白（RBP）水平；所有操作均严格按照说明书步骤完成。

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件，计数资料采用χ2检验或Fisher 精确概率法进行分析，两组独立等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，计量资料符合正态分布者采用均数±标准差（） 表示，两组比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组肾结石患者临床基础资料比较

表2 两组肾结石患者临床疗效比较

3 结果

3.1 两组肾结石患者临床基础资料比较 两组患者性别、年龄及体质指数（BMI）等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3.2 两组肾结石患者临床疗效比较 FURL 组和对照组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05），FURL 组手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用低于对照组（P 均<0.01）。见表2。

3.3 两组肾结石患者术后疼痛情况比较 FURL 组术后疼痛程度明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

3.4 两组肾结石患者手术前后肾功能指标比较 术后第1 天，两组血清SCr、BMG 和RBP 水平均明显升高（P<0.05）；FURL 组SCr、BMG 和RBP 低于对照组（P<0.05）。见表4。

3.5 两组肾结石患者术后并发症比较 FURL 组和对照组并发症发生率分别为8.33%和21.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表3 两组肾结石患者术后疼痛程度比较（例）

表4 两组肾结石患者手术前后肾功能指标比较（）

表4 两组肾结石患者手术前后肾功能指标比较（）

注：FURL 组采用FURL 联合钬激光碎石术；对照组采用传统开放手术；FURL 为输尿管软镜碎石术；SCr 为血清肌酐；BMG 为β2 微球蛋白；RBP 为视黄醇结合蛋白；与同组术前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表5 两组肾结石患者术后并发症比较[例（%）]

4 讨论

肾结石起病缓慢且容易复发，近年来微创治疗已逐渐取代传统开放手术成为首选治疗方案，但清石效果容易受结石位置、体积以及患者基础健康状况等多种因素影响[7]。随着软镜及钬激光系统等辅助设备制造技术进步，FURL 已可完成多数泌尿系统结石诊断和治疗[8]。良好弯曲特性和270°的转角能力使输尿管软镜基本可实现对各处肾盂或肾盏结石进行清除，且碎石效果已获得大量研究证实，2015 年欧洲泌尿外科协会（The European Association of Urology，EAU）指南推荐将FURL 用于直径≤2cm 的肾结石治疗，FURL 在我国尿路结石治疗中的应用相对较晚，其对不同类型结石的清石效果还有待更多研究进行探讨和证实[9-10]。本研究显示，FURL 和传统开放手术治疗直径≤2.0cm 肾结石患者SFR 分别为93.33%和96.67%，认为FURL 治疗直径≤2.0cm 肾结石效果良好。平秦榕等[11]报道，输尿管软镜联合钬激光碎石系统治疗直径1～2cm 肾结石的结石排净率达98.6%，与本研究结果基本一致，认为输尿管软镜可有效弥补经皮肾镜碎石术等其他微创技术在上尿路结石治疗中的局限性。本研究结果还显示，FURL组手术时间、术中出血量、住院时间以及住院费用较传统开放手术均明显减少（P<0.01），且术后第1 天疼痛程度明显减轻（P<0.01）。

FURL 在置入软镜前常留置双J 管并采用8/9.8F 输尿管硬镜扩张输尿管，条件成熟后经12/14F软镜通道鞘置入软镜及钬激光光纤，整个手术过程均经人体自然腔道完成，可有效避免肾实质损伤，同时术中人为调控冲洗液灌注可在保障术野清晰的同时减少因灌注压过高导致的肾脏损伤，较传统开放手术具有明显微创优势[12]。向芹等[13]研究认为肾结石治疗可能造成肾功能损伤，其原因与手术创伤造成的凝血功能障碍、氧化应激和炎症反应损伤有关，且FURL 用于直径<2.0cm 肾结石治疗对肾功能影响明显降低。SCr 主要为肌酸代谢产生并由肾小球滤过排出，是现阶段临床常用肾小球滤过率检测指标，但容易受患者年龄、性别和饮食等因素影响，故单独应用准确性较低[14]。BMG 是淋巴细胞、血小板及白细胞等有核细胞分泌的小分子蛋白，经肾小球滤过后几乎全部由肾小管重吸收，因此对评价肾小管损害具有较高灵敏性，轻微损害即可造成血清BMG 水平明显升高[15]。RBP 由肝脏合成并广泛分布于血液、尿液及脑脊液等体液中，除负责维生素转运外，对反映早期肾近曲小管损害也具有良好参考价值[16]。本研究中，两组术后第1 天血清SCr、BMG 和RBP 水平均明显升高，且FURL 组SCr、BMG 和RBP 均明显低于对照组（P<0.05），表明FURL 治疗直径≤2.0cm 肾结石可有效减轻患者肾功能损害，这与FURL 手术对肾脏创伤较轻有关。并发症是影响肾结石患者术后康复的重要原因，De 等[17]报道显示，输尿管镜治疗肾结石并发症发生率约9%～25%，常见包括尿源性感染、血尿以及输尿管壁损伤等，可对患者术后康复和生活质量造成不利影响。本研究结果显示，FURL 组和对照组术后并发症发生率分别为8.33%和21.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），认为输尿管软镜用于肾结石治疗有利于减少术后并发症，安全性较传统开放手术提升。

综上所述，FURL 治疗直径≤2.0cm 肾结石的SFR 与传统开放手术相近，同时有利于减轻术后疼痛程度和肾功能损害，减少并发症发生，对促进患者术后康复和节约医疗开支具有积极作用。[本文受浙江省常山县科技计划项目（No.2018032）资助。]