护理干预对血液透析患者钙磷代谢和认知能力的影响

胡留霞 邵青 刘建璟（通讯作者）

（1 江苏省中西医结合医院 江苏 南京 210000）

（2 南京市溧水区中医院＜江苏省中西医结合医院南部分院＞ 江苏 南京 211200）

随着血液净化技术的不断完善，MHD 患者的生活质量和生存期得到了很大的提高，透析相关慢性并发症的发生率也在逐年上升。其中，矿物质和骨代谢异常（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）是慢性肾脏病患者最常见并发症之一，常导致一系列并发症如血管及软组织钙化、骨痛等[1]，几乎所有的终末期肾衰竭患者均有不同程度的矿物质和骨代谢异常。患者对慢性肾脏病和血液透析认知的不足，导致患者常常伴有焦虑和恐慌的情绪，对疾病的治疗效果产生消极的影响[2]，因此，给予血液透析患者科学合理的护理干预，提高患者的认知能力，减少并发症的发生、发展，成为血透室临床护理工作者的关注重点。本研究旨在观察对MHD 患者进行护理干预后，患者的MBD相关生化指标以及患者认知能力的变化情况。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7—2020 年1 月在江苏省中西医结合医院南部分院-溧水区中医院血透室规律透析3 月以上的患者，共纳入64 例，男性36 例，女性28 例，年龄27 ～83 岁，平均年龄（58.84±14.99）岁，透析龄9 ～99 个月，平均透析龄（33.41±22.41）个月，原发病主要为慢性肾炎和糖尿病肾病。纳入标准：①透析时间≥3个月；②言语表达清楚，理解能力正常。排除标准：①透析时间＜3 个月；②精神异常不能配合；③恶性肿瘤或其他器官严重病变。

1.2 参考标准

参照《血液净化标准操作规程（SOP 2010 版）》[3]，①实验室指标的目标值：Ca 2.1 ～2.5mmol/L，P 1.13 ～1.78mmol/L，PTH 150 ～300pg/ml。②制定饮食摄入量标准：蛋白质1.0～1.2g/（kg·d），能量30 ～35kcal/（kg·d），钠盐＜5g/d，磷600 ～1000mg/d，钙不超过1500mg/d。

1.3 干预方法

（1）常规药物治疗和日常透析护理。（2）护理干预：①综合饮食指导：使用CKD 饮食医嘱小工具，计算患者每日需摄入的蛋白量、能量、钠盐量等，给患者推荐三餐食谱以及饮食建议；打印《食物磷/蛋白比值表》分发给患者，利用透析中的空闲时间对患者进行饮食讲解；②健康宣教：每2 月组织一次讲座，邀请患者及家属共同参与，医患共建，包括内瘘的居家护理知识，心理疏导，鼓励患者回归社会等；③多种沟通途径：在透析等候区，电视循环播放血液透析的原理、饮食宣教、内瘘护理等小视频，结合播放内容分组对患者进行讲解、释疑等；每半月致电患者或家属进行电话随访，询问进食和药品服用情况，以及药物服用注意事项，对情绪波动较大的患者及时进行心理的疏导。

1.4 观察指标

（1）问卷调查表：包括自我饮食管理、对疾病的认识、服药依从性及情绪改善方面，问卷调查的形式采用护士提问患者回答；（2）实验室指标：血CA、P、PTH、血常规、肝功能、血钾等；每3 个月观察一次，观察周期为半年。

1.5 统计学方法

使用SPSS23.0 统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间对比采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 护理干预前后实验室指标的比较

护理干预前Ca 均值达标人数35 例（54.68%），P 均值达标人数35 例（54.68%），PTH 均值达标人数19 例（29.68%）。护理干预后Ca 均值达标人数45 例（70.31%），P 均值达标人数37例（57.81%），PTH 的均值达标人数31 例（48.43%），见表1。

表1 护理干预前后Ca、P、PTH 的均值、达标人数、达标率

2.2 护理干预前后Ca、P、PTH 的均值进行比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 护理干预前后Ca、P、PTH 的均值比较（±s）

表2 护理干预前后Ca、P、PTH 的均值比较（±s）

组别 例数 Ca（mmol/L） P（mmol/L） PTH（mmol/L）2019.07 64 2.17±0.20 1.65±0.56 213.91±159.66 2020.01 64 2.19±0.17 1.52±0.37 225.22±130.52 P 值 0.681 0.119 0.662

2.3 护理干预后Ca、P、PTH 达标率均有所提高，与护理干预前相比，Ca和PTH比较的差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 护理干预前后Ca、P、PTH 的达标率比较[n（%）]

2.4 护理干预前后患者认知能力的比较

护理干预后，患者在自我饮食管理、对疾病的认识、服药依从性方面均有改善，悲观消极情绪得到一定缓解，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 护理干预前后患者个人行为能力进行比较[n（%）]

3.讨论

维持性透析患者对自身疾病的了解普遍不足，导致患者心理负担重，情绪易消极、悲观，对患者的生活质量和预后产生了不良影响。如何根据患者的疾病特点进行个性化的管理和宣教等护理干预措施，受到了临床护理人员的重视。

2020 版《血液净化标准操作规程》新增的透析患者管理中，营养管理被提到了首要位置，也有众多的学者在做着相关的研究。李晶等[4]通过“一护一患”的模式，由责任护士每日指导各自分管患者的饮食以及药品的服用情况，同时开展“血透学校”，定期组织讲座，发现经过护理管理以后，患者血P、PTH及钙磷乘积水平均显著下降。张研[5]将患者分给不同的护理组，发现给予饮食管理护理的患者血P、钙磷乘积水平优于常规护理的患者。张菊等[6]对部分透析患者进行家庭随访，随访内容包括指导患者服药、合理饮食及控制饮水，1 年后统计发现实施家庭随访的患者Ca、P、PTH 等指标均有改善，比常规护理组获得更高的满意度。本研究对所有患者均进行饮食指导，并定期电话回访、针对性指导，对比管理前后Ca、P、PTH 指标的变化，发现经过半年的护理干预，各项实验室指标均值比较虽无统计学差异，但患者的血Ca、P、PTH达标率较前上升，分别为15.63%、3.13%和18.75%，可见饮食干预对改善透析患者钙磷代谢效果明确。我们在本研究实施过程中发现，年轻患者食欲较好，饮食习惯差，予发放《食物磷/蛋白比值表》并指导对照，叮嘱其控制磷/蛋白比较高的食物的摄入，日常饮食采用“荤菜焯水后再烹饪”的方法去除磷，同时提醒家人进行监管，逐渐改变患者不良饮食习惯；而老年患者食欲差，食材获取不易，荤菜食入不足，表现为低磷血症，同时存在营养不良，我们建议患者每日食用1～2 个鸡蛋白，简便易操作，花费不多。

在干预的过程中，我们利用多媒体在患者透析过程中进行滚动式宣教，不仅包括饮食，还包括内瘘护理、如何认识自身的疾病等，鼓励患者和家属一起反复学习、了解相关知识。护理人员和家属的关怀以及患者对疾病的深入认识，能够减少患者对疾病的恐惧心理，尽早回归社会生活。通过护理干预，我们发现除少数患者对疾病的认知导致思维固执、难以改变之外，大部分患者配合较好，在自我饮食管理、对疾病的认识、服药依从性及情绪方面都有了很大的进步。血透患者长期面对病情的折磨，内心无奈与绝望的心理常常存在，护士定期对患者进行电话随访给予关心和帮助，使患者感受到亲近与温暖，使护患关系更加和谐。

本研究发现，通过多种形式的护理干预可以改善MHD 患者的钙磷代谢，提高患者的认知能力。这项工作需要长期、有序进行，接下来我们还将继续优化研究方法，力求为临床血液透析患者提供更好的服务。