股骨转子间骨折复位股骨距阳性支撑与阴性支撑对比效果观察

徐茂森 尹海娟 刘子卿 汪志中 李新旭

（1 佛山市三水区人民医院 广东 佛山 528100）

（2 佛山市三水区西南街道社区卫生服务中心 广东 佛山 528100）

在老年群体中，股骨转子间骨折较常见，该病对患者的健康产生了严重危害，需通过手术治疗，使患者机体功能恢复正常，尽快康复出院。临床上，股骨近端髓内钉应用普遍，其操作简便，力矩臂短，生物力学性能稳定，便于患者早期下床活动，还能够对压疮、关节挛缩等各类并发症进行有效预防[1]。然而，恢复期间，一些患者出现主钉向内穿出股骨头、向外退钉等情况，导致骨折内固定效果不佳，严重者还会对患者的盆腔脏器、髋关节造成损伤[2]。股骨近端髓内钉操作过程规范，复位质量可控，不仅能够恢复生物力学稳定，还能够规避主钉穿出或退钉，使颈干角改变缩小。无论股骨颈，还是股骨近端压力骨小梁等均处于股骨近端内侧。实操中，依据股骨近端内侧骨质对位、对线情况，评估复位效果，达到良好的临床治疗效果，确保患者尽快康复。本课题选取病例简要探讨股骨转子间骨折复位股骨距阳性支撑效果。陈述如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次实验研究时间2016 年1 月—2019 年12 月，研究对象75 例股骨转子间骨折患者。依据股骨干内侧皮质与股骨颈内侧骨皮质关系，将研究对象划分A 组37 例和B 组38 例。A 组男性22 例，女性15 例；年龄范围61 ～82 岁，平均年龄（71.52±4.19）岁；B 组男女比例21:17；年龄最小者62 岁，最大者80 岁，平均年龄（71.36±3.83）岁。两组基础资料（性别、年龄）差异不显著（P＞0.05），可比较。（1）纳入标准：①一侧转子间骨折；②伤前有独立行走能力；③转子间骨折手术指征明确、骨折端移位明显；④患者及家属自愿配合本实验。（2）排除标准：①多发骨折或严重软组织损伤；②手术、麻醉不耐受；③合并偏瘫、脑血栓，影响肢体活动。

1.2 方法

入院后，完善化验、骨盆正位（如图1）、髋关节标准正侧位、髋关节CT、心脏彩超、下肢血管彩超等检查，评估心肺功能，停抗血小板药，经调节，使患者的血压、血糖、血红蛋白、电解质保持稳定，伤后48 ～72h（个别1 周）开展手术。术前0.5h，使用一代或二代头孢抗生素实施腰硬联合麻醉，患者仰卧（牵引床辅助复位），发挥C 型臂X 线机作用，开展复合闭位（骨折、正侧位透视见骨折对位对线良好，B 组中若小转子分离较远、术中插入主钉前通过螺旋刀片切口辅助复位小转子），消毒铺巾，大转子顶点纵向与髂前上棘垂直线交点为中心，作长约4cm切口，大转子顶点开口插入导针，保证导针在髓腔内中间位置，近端扩髓，根据骨折类型选择长度适宜防旋股骨近端髓内钉插入，调整主钉深度，C 臂机透视至螺旋刀片定位针位于正位片股骨颈内下1/3，尽量贴近股骨矩，侧位片位于股骨颈及头中心位置，合适螺旋刀片固定、远端横锁钉固定。术后12 ～24h，使用利伐沙班或肝素等抗凝药物，常规复查骨盆正位（如图2）、髋关节正侧位片，指导患者进行功能训练，积极配合物理治疗。14d 后拆线，鼓励患者下地行走。30d 后对X 线进行复查，依据患者耐受度，适当增加负重，直至可自由行走。叮嘱患者90d 后，再次复查，评估尖顶距改变、颈干角变化、股骨颈长度、日常生活能力。医院随访半年以上。

图1 术前骨盆正位片

图2 术后骨盆正位片

1.3 观察指标

（1）记录两组尖顶距改变情况、颈干角变化、股骨颈长度。

（2）日常生活能力（ADL）评分[3]：该量表含进餐、洗澡、穿衣、上下楼梯、平地行走45m 等10 项指标。生活自理（100分）：日常生活活动能力良好，无需他人帮助；轻度功能障碍（61～99 分）：可独立完成部分日常活动，但需一定帮助；中度功能障碍（40 ～61 分）：需极大帮助才能完成日常生活活动；重

度功能障碍（40 分及以下）：无法完成大部分日常活动，或者，完全需要人照顾。分值越高，提示日常生活能力越强。

1.4 统计学处理

录入统计学软件SPSS23.0 处理。计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组尖顶距改变、颈干角变化、股骨颈长度比较

B 组患者尖顶距改变、颈干角变化均比A 组小，比较两组之间数据差异显著（P＜0.05）；两组股骨颈长度差异不显著（P＞0.05）。具体见表1。

表1 两组尖顶距改变、颈干角变化、股骨颈长度比较（±s）

表1 两组尖顶距改变、颈干角变化、股骨颈长度比较（±s）

组别 例数 尖顶距改变（mm） 颈干角变化（°） 股骨颈长度（mm）B 组 38 1.23±0.31 2.85±0.42 4.98±0.24 A 组 37 5.38±0.64 6.24±0.61 5.01±0.31 t 35.886 28.097 0.469 P 0.000 0.000 0.320

2.2 两组ADL 评分比较

干预前后，两组ADL 差异均不显著（P＞0.05）。具体见表2

表2 两组ADL 评分比较（±s，分）

表2 两组ADL 评分比较（±s，分）

组别 例数 干预前 干预后 t P B 组 38 75.42±2.77 76.32±2.21 1.566 0.061 A 组 37 75.81±2.82 76.58±2.16 1.319 0.096 t 0.604 0.515 P 0.274 0.304

3.讨论

股骨转子间骨折俗称“人生中最后一次骨折”，多为老年患者低能量损伤，通常伴有多类基础疾病，术前需准备充分，通过多学科会诊协助评估患者耐受手术能力，术中扩髓时需注意血压情况，常备升压药，松质骨隐形出现较多，术后大部分需要输血治疗，贫血严重时常伴有低蛋白血症，需要输注白蛋白予以纠正，关注患者机体状况，倘若病情变化，需提前干预。其中，老年女性患者可能存在泌尿系隐形感染，术后容易出现感染加重，甚至发生败血症，需完善术前检查，一旦发现异常指标，及时追踪查找原因，请专科协助诊治。除临床治疗工作外，还应格外关注患者的恢复情况。在创伤后骨折愈合中，骨折端坏死骨吸收、改建、再塑非常关键。断端接近骨折线，其骨质内骨膜血管遭到损伤，骨折部位血液无法正常运行，骨细胞死亡，形成死骨带，经单核、破骨等细胞溶解吸收，缩短骨折端骨质[4]。由于骨改建、重塑过程中，存在骨组织生成、溶解问题，加之，受力学影响，难免存在股骨近端短缩问题。长度丢失，内翻肌力强，使颈干角也发生丢失问题。受股骨近端短缩影响，股骨近端髓内钉中的主钉长度增加。重力、大腿肌肉收缩作用，使远近端骨块靠近、抵触，趋于稳定[5]。该背景下，股骨近端髓内钉主钉会出现退钉、向内穿入股骨头情况。

髋关节生物力学特性决定了骨盆对股骨近端作用力处于斜向外下方，当髋关节运动方向发生改变时，其也会随之改变，但股骨近端内侧骨质始终发挥重要承重作用，保障了内侧皮质稳定性，有利于促进股骨转子间骨折复位[6]。虽说，恢复解剖部位，能够将生物力学效果发挥出来，但骨折端移位难免会对远近端骨块间接触面产生影响，使之缩小，压强增大，对生物力学稳定性产生影响。临床上，解剖复位难度大，在股骨近端稳定维持中，股骨距、股骨近端压力骨小梁发挥重要作用，其均处于股骨近端内侧。骨盆对股骨近端作用力特点决定了骨折远端骨块略向外滑移力学丢失不大，经二次稳定后，骨折近端骨块内侧皮质处于骨折远端内侧皮质上，稳定性强[7]。反之，向内滑移，骨折近端内侧骨皮质处于骨折远端髓腔内，股骨干位于骨折远端，稳定性强，而骨折近端不稳定，导致力学效果不佳。

当不能够实现解剖复位时，实施阳性支撑，骨折远端骨块略向外滑移[8]。术中，实施纵向牵引，使髋关节保持内收内旋，发挥会阴阻挡柱杠杆作用，达到良好的复位效果。将髓内钉插入近端外侧壁顶点偏内，能够把内侧股骨颈骨块和外侧骨折远端骨块撑开，确保股骨颈和骨折远端骨块各自向内、外滑移，实现复位。股骨转子间骨折复位特点决定了解剖复位效果好，倘若不能够实现解剖复位，骨折远端可向外轻度移位，确保股骨内侧皮质处于股骨颈内侧骨皮质外侧，使骨折端具备较强的力学稳定性，规避颈干角变小、内固定失效等不良问题，加速骨折愈合。研究证实，股骨转子间骨折复位股骨距阳性支撑，使骨折端更加稳定，其不会对患者的穿衣、洗澡、上下楼梯等生活能力产生影响。结果显示，B 组患者尖顶距改变、颈干角变化均比A 组小，两组之间数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05），提示股骨转子间骨折复位股骨距阳性支撑临床疗效显著，能够使尖顶距改变、颈干角变化缩小，达到良好的骨折复位效果。两组患者股骨颈长度、ADL 评分差异不显著（P＞0.05），指示该治疗方式不会对患者的股骨颈长度、日常生活能力产生影响。洗树强[8]等研究中回顾分析2009 年9 月至2016 年1 月期间应用股骨近端髓内钉治疗的80 例股骨转子间骨折患者开展研究，得出结论：股骨转子间骨折实施股骨近端髓内钉操作，应尽量解剖复位，倘若达不到，允许骨折远端向外轻度移位，使股骨内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质外侧，为骨折端提供有效力学稳定，促进骨折愈合。

综上，股骨转子间骨折复位股骨距阳性支撑临床疗效显著，有助于骨折端保持力学稳定，加速骨折愈合，使患者尽快恢复健康，说明该治疗方式有效性强，值得临床推广应用。然而，受限于样本数量、实验时间，以至于结果普遍性有所缺失，未来一段时间，将扩充样本数，筛选更多临床病例资料，再次开展研究，为临床同类疾病治疗提供理论借鉴。