高尿酸血症与冠状动脉支架置入术后再狭窄的关系探讨

王永杰 周人杰 杨建民( 通讯作者)

（1 山东大学齐鲁医院 山东 济南 250012）

（2 德州市中医院 山东 德州 253013）

冠状动脉内支架再狭窄（ISR）是冠状动脉介入治疗的重要并发症。临床上金属裸支架植入后ISR 的发生率为20%～35%[1]，药物洗脱支架通过抑制支架置入术后新生内膜增生，大大降低了支架内再狭窄和靶病变再血管化风险。但其再狭窄发生率依旧高于10%[2]。以往对支架内再狭窄危险因素的报道主要集中在胆固醇、糖尿病、吸烟等方面[3]，对尿酸的报道较少。但尿酸与冠状动脉粥样硬化的严重程度及进展密切相关[4]。因此，有必要对高尿酸血症患者PCI 术后远期效果进行探讨，目的是探讨尿酸水平对支架置入后发生支架内再狭窄的影响。

1.对象与方法

1.1 对象

选取自2014 年9 月—2019 年3 月，年龄50 ～75 岁，于山东大学齐鲁医院心内科住院的冠心病患者，经冠状动脉造影检查证实前降支、回旋支、右冠状动脉中至少有1 支血管影像学显示狭窄≥70%，并且同期接受PCI 术，共345 例，根据尿酸水平分为高尿酸组83 例，正常尿酸组262 例。术后12 ～18 个月复查冠脉造影，记录冠脉造影结果及化验指标，如肝功、血脂、肾功等。排除标准：合并有心力衰竭、血液系统疾病、甲状腺疾病、自身免疫系统疾病、感染、肿瘤等慢性消耗性疾病患者。

1.2 方法

冠脉造影采用桡动脉穿刺入路，病变数、主要病变部位、病变长度由冠状动脉造影定量分析与2 名相互独立的冠心病介入专业人员目测相结合完成。血管狭窄程度大于70%的为冠状动脉狭窄；将冠脉分支血管分为左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）所属分支，同时累计至少两条主干分支的认定为多支狭窄；发生多支狭窄的患者记录狭窄程度最严重的部位为主要病变部位，狭窄程度相似的，根据临床表现确定本次罪犯血管为主要病变部位。PCI 术中记录所用支架总长度及支架直径。

在PCI 术12 ～18 个月后，随访行冠状动脉造影检查，记录有无支架内再狭窄（ISR）发生，ISR 的诊断标准为PCI 术所置入支架内或支架边缘5mm 内血管内径狭窄大于或等于参照血管的50%。

1.3 统计方法

采用SPSS19.0 统计软件分析。参数检验的连续型变量采用（±s）表示，分类变量采用率和百分比表示。连续型变量两样本比较采用t检验，分类变量组间比较采用χ2检验。采用logistic 回归模型分析高尿酸血症与PCI 术后支架内再狭窄的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 基线资料比较

高尿酸组共纳入患者83 例，对照组入组262 例，高尿酸组血清尿酸（472.08±57.22）μmol/L，正常尿酸组血清尿酸（299.83±52.19）μmol/L。比较其基本资料及基础生化指标，高尿酸组与正常尿酸组相比，BMI（23.98±1.51 vs 22.62±1.93；P＜0.001）、血清肌酐（62.29±6.13 vs 59.36±5.22；P＜0.001）、TG（1.96±0.44 vs 1.61±0.52；P＜0.001）、LDL-C（3.86±0.73 vs 3.55±0.68；P=0.001）、NT-proBNP（227.53±107.31 vs 134.00±33.49；P=0.003）均有统计学差异，且高尿酸组合并高血压比例明显高于正常尿酸组（53.0% vs 39.3%；P=0.028），两组在年龄、性别、HDL-C、AST、ALT、吸烟史、糖尿病史、早发冠心病家族史方面均无统计学差异（P＞0.05），详细见表1。

表1 两组一般资料及生化指标比较

2.2 术前造影结果及支架情况比较

通过比较发现，两组在多支病变率、主要病变部位、支架直径、支架长度方面均无统计学差异（P＞0.05），提示尿酸水平对斑块形成的部位及狭窄程度影响不大，详细见表2。

表2 术前两组造影结果及支架情况比较

2.3 PCI 术后12 ～18 个月复查冠脉造影结果比较

于PCI 术后12 ～18 个月复诊时采集病史并行冠脉造影，发现高尿酸组患者支架内再狭窄率较正常尿酸组再狭窄率相比，有统计学差异（P＜0.05），两组患者病变血管部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 术后12 ～18 月两组预后情况比较[n（%）]

2.4 高尿酸血症对PCI 术后ISR 危险因素的预测

经logistic 回归分析，校正年龄、BMI、冠心病相关病史、血脂、心功能及支架情况后，高尿酸血症仍是PCI 术后ISR 的独立危险因素（OR=2.673，95%CI：1.179 ～6.060），详见表4。

表4 高尿酸血症对PCI 术后ISR 危险因素的logistic 分析

3.讨论

PCI 是冠心病的重要治疗方法，可以显著降低冠心病患者心肌梗死发病机会，广泛应用于冠心病的治疗[5]。ISR 是PCI 术后常见并发症，PCI 术后ISR 发生率也常作为评估PCI 预后的重要指标，ISR 的发生与血管内皮损伤、血管内血流动力学改变以及血管局部炎症作用均有关系[6-7]。

基线资料的比较结果，与Joo、Tscharre 等人报道的患有高尿酸血症冠心病患者的一般情况相一致[8-9]，显示尿酸与高血压、脂质代谢紊乱有较为密切的关系。高血压产生的作用机制可能是通过尿酸对RAS 系统的激活或NO 生物活性降低产生的[10]，但是具体机制还有待进一步的研究加以证明。一般认为，循环中的尿酸可以保护血管内皮细胞免受氧化应激，而高尿酸血症条件下，细胞内过多的尿酸会引起氧化应激。本文发现，在正常尿酸组中，血清尿酸水平仍与脂质代谢相关指标表现出正相关。有研究显示人体尿酸分泌增多会促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化，加重冠状动脉内皮功能损伤，导致血小板聚集，促使血栓形成，还会在血管壁形成结晶状沉积，引起动脉壁增厚，促使冠状动脉管腔不断变窄[11]，同时尿酸还能直接刺激血管平滑肌细胞增生[12]，这些原因都会加重动脉粥样硬化，进而使支架内再狭窄的发生率增加。记录并比较高尿酸组与正常尿酸组术前造影结果及支架情况，发现两组在病变情况及支架情况间均无统计学差异。

Logistic 回归分析表明高尿酸血症是PCI 术后再狭窄的独立危险因素。尿酸参与血管内血栓的形成，可能是通过激活炎症反应，引起血小板高反应性或其他机制。尿酸有刺激炎症趋化因子生成的作用，可以影响如高敏C 反应蛋白（Hs-CRP）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子，炎性反应在支架置入后新生内膜形成中起重要的作用。从支架置入的即刻开始，在众多炎性因子和组织因子的作用下，发生血管平滑肌细胞的增生与趋化，细胞基质增多以及血管内皮细胞移行，促进了平滑肌细胞的增殖，并向内膜迁移[13]，进而促进PCI 术后支架内再狭窄的发生[14]。此外，PCI 术后，相比于正常尿酸的患者，高尿酸血症患者更易发生血小板高反应性，血小板过度活化激活凝血系统形成微血栓，增加支架内再狭窄的发生率[15]。

本次仍然有尚待改进之处。首先，本证明了高尿酸血症在冠心病预后中发挥着一定程度的负面作用，但是因为时间所限，预后仅限于术后12 ～18 个月复查造影的患者，患者术后复查造影比例偏低，因此可能不能完全反映全部人群尿酸对PCI 术后预后的影响。同时，纳入患者均为中老年人，缺乏中青年患者资料，不能全面反应所有人群的发病特点。并且在将来的研究中，有必要进一步涉及动物实验，为高尿酸血症及冠心病的临床诊疗提供思路。

综上所述，冠心病患者中高尿酸血症是冠心病支架内再狭窄有力的预测因素，高尿酸血症常伴随高血压和血脂代谢异常，高尿酸可增加炎性反应及促进平滑肌细胞增生，更易发生血小板过度活化，从而导致支架内再狭窄。可能为降低支架置入后再狭窄的发生率提供新思路。提示临床上对于支架术后患者，需注意降低血清尿酸水平。