台湾地区全民健康保险制度的眷属联保机制分析

党思琪　杨宜勇　施文凯

大陆城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）和城乡居民医疗保险制度（以下简称“居民医保”）基本实现了全民医保目标，减轻了民众疾病负担的后顾之忧，但两种制度在筹资水平、待遇保障和财务平衡等方面仍存在较大差异，制度碎片化问题突出，部分家庭仍面临较大疾病经济风险。为解决这一问题，有学者提出在社会医疗保险制度下以家庭为单位参保的“家庭联保”设计，即由就业参保人员缴纳保费，其未就业家属连带自动参保，享受相同或低于参保人的医疗保障待遇，以此促进职工医保和居民医保两项制度的融合发展。我国台湾地区（以下简称“台湾”）的全民健康保险制度（以下简称“健保”）自1995年实施以来便嵌入了眷属联保机制，通过无职业人群依附家庭中源参保人缴费参保，并享受相同的待遇保障，实现了制度公平统一的全覆盖。本文主要研究台湾健保制度的眷属联保机制，以期丰富大陆医保改革的视角。

一、眷属联保机制的运行设计与特点

健保制度的参保对象分为源参保人及其眷属，截至到2019年底，制度覆盖率接近100%，其中作為眷属身份参保的人数占总参保人数的33.4%。符合身份规定的眷属均依附源参保人参保，并由源参保人、投保单位及政府代替缴费，享受与源参保人相同的待遇保障，形成了“基于缴费的家庭共同保险”模式。

（一）眷属联保的保障对象与参保机制

二代健保的保障对象分为六类十五目，除第四类和五类保险对象之外，所有源参保人的眷属均需依附参保，具有源参保人资格的不得以眷属身份投保。眷属包括无职业的配偶、无职业的直系亲属和二亲等内未满二十岁的子女，或年满二十岁无谋生能力或仍在学就读且无职业的直系亲属。

在参保机制方面，眷属本人不缴费，以其依附的源参保人、投保单位及政府缴费为参保前提，并随源参保人通过投保单位参保、更保及退保。为两位以上源参保人眷属的，应择一投保，其中以直系血亲眷属身份投保者，应随亲等最近的源参保人投保，但无法随亲等最近的源参保人投保的，符合主管机关规定的特殊情形者，可随有抚养义务的源参保人投保。第一类至第三类源参保人退休（或脱离参保身份）之后，符合规定的眷属身份者优先以眷属身份参保，若不符合眷属身份，则连同其眷属一起以地区人口身份参保。

（二）眷属联保的缴费机制

眷属的保费由其依附的源参保人、投保单位及政府共同分担。三方根据源参保人缴费基数、缴费率、负担比例及“眷口因子”计算各方需为眷属缴纳的保费。源参保人及其眷属的保费由投保单位扣缴或收缴，次月连同投保单位应负担部分一并向保险人缴纳。眷属保费计算公式为：

眷属保费=源参保人缴费基数*缴费率

*负担比例*眷口因子

1、源参保人缴费基数

由于眷属本人不缴费，实质上缴费基数只与源参保人有关，一般来说，源参保人缴费基数是以收入所得依照主管机关拟定的分级表划分。其中，第一类至第三类保险对象中眷属的缴费基数以源参保人每月薪资业务所得对应分级表所属金额等级申报，并由保险人核查，2019年，第一类保险对象每人平均缴费基数为43246新台币，第二至三类保险对象每人平均缴费基数为27541新台币。第六类保险对象实行定额保费，缴费基数为第一类至第三类保险对象每人平均保费，且不受缴费率影响。

2、缴费率

除缴纳定额保险费的保险对象外，所有保险对象采用统一缴费率。二代健保实施以来，缴费率以6%为上限，并根据财务收支状况由健康保险署通过精算进行调整。为减轻以经常性薪资为主要收入者及多眷口家庭的保费负担，二代健保实施初期的缴费率由一代健保的5.17%调降为4.91%;自2016年起，缴费率再次下调至4.69%，并维持至今。

3、负担比例

源参保人、投保单位和政府对各类保险对象的保费负担比例各不相同（表1），但三方对源参保人和眷属的负担比例保持一致（除第六类第一目）。

4、眷属因子

眷口数是计算保费时的重要影响因子，全民健保实行“论实际眷口数计费”和“论平均眷口数计费”相结合的计算办法。其中，“论实际眷口数计费”是指源参保人缴纳的部分以连带的实际参保眷口数为基础，超过3口的以3口计算，投保单位或政府负担的第二类、第三类及第六类眷属保费以实际眷口数计算;“论平均眷口数计费”是指投保单位和政府负担的第一类第一目至第三目眷属人数采取实际眷口的平均数计算，经过多次调整，平均眷口数由制度初期的1.36人调整至现今的0.61人。

由于受眷属因子和负担比例的影响，源参保人、投保单位和政府为眷属缴纳的保费存在差异（表2）。

（三）眷属联保的待遇水平

眷属享有与源参保人同等的待遇保障水平。眷属发生疾病、事故或生育时，皆可凭健保卡自由选择到健保特约的医院、诊所、药局及检验机构接受医疗服务，并与源参保人享受无差别的医疗费用给付权利。健保采用第三方支付机制，保险对象到医疗院所就医所花费的医疗费用，由健康保险署根据标准支付给医疗院所，但在给付前需有“部分负担”，即保险对象需自身承担一部分定额门诊医疗费用、超额药品费用和一定比例的住院费用。

二、眷属联保机制的特点与效果

（一）实现制度统一覆盖，减轻家庭医疗费用负担

一般而言，社会医疗保险与就业和收入相关联，保障对象是从部分产业工人开始，再逐步扩大到其他就业人口及其家属，从而实现制度的全面覆盖。具有社会保险性质的台湾全民健康保险亦是如此，制度经历了一个保障对象“由窄到宽”、保障水平“由低到高”、制度结构“由碎片到统一”的过程。健保的实施标志着独立的眷属保险制度转变为嵌入健保制度的眷属联保机制，实现了统一制度覆盖全民的目标。目前，超过33%的保险对象是以眷属身份参保，也就是说眷属联保使近三成的民众不会因无保或者纳入不同保险制度而产生不平等的医疗待遇，为“达到人人健康”目标提供了重要的制度和现实基础。

眷属联保作为享有独立给付请求权和相同待遇给付权的附属机制，在一定程度上缓解和分散了因眷属患病而增加的家庭经济风险。健保制度实施后民众就医情况的调查显示，原先没有纳入疾病保险的人群，在健保实施之后利用门诊和住院的就医率分别增加了69%和145%。就因病致贫状况而言，健保实施后，家庭贫困率由13.7%降为7.5%，减贫效果达6.2%，其中1.1%的效果为健保制度的贡献，到2012年健保的减贫贡献率则提高到了3.7%，其中对儿童和老人的减贫贡献率在2012年分别达到了2%和8%。此外，自健保实施以来，家庭灾难性医疗支出占比由1993年的7.0%下降至1998年的1.3%，其中儿童和老人的灾难性医疗支出分别由1.3%和17.7%降为0.3%和3.7%。原先需自费就医的无职业眷属通过眷属联保机制纳入健保制度之后，家庭面临的医疗费用风险明显降低。

（二）互助与自助相结合，权利与义务相对等

多数情况下，无职业或无收入家庭成员的多寡是影响家庭贫富差距的重要因素，健保制度对3口以上的眷属给予免缴保费的优惠政策，不仅避免了因眷口多缴费多而不参保的现象，而且减轻了多眷口家庭的缴费和就医负担。在同一基金池中，多眷口的源参保人缴纳3人以内保费意味着少眷口家庭向多眷口家庭进行再分配，此外，除薪资外有额外收入的源参保人需缴纳补充保险费，一并进入健保基金，经由同等医疗待遇给付原则补贴低收入者及眷属，符合并体现了社会共济原则。在新加坡的医疗储蓄账户和台湾地区全民健康保险中，家屬都需要通过各种形式缴纳相应保费，但与依托私有化的“家庭共享账户”模式相比，台湾健保的眷属联保机制更加强调社会共济性。

健保制度的给付资格仍然是以缴费为前提，在互助共济的基础上强调了家庭与成员的自助，权利与义务的对等。德国同台湾地区都采用社会医疗保险模式，通过就业人员参保带动无职业家属被统一制度覆盖。在德国法定医疗保险制度中，源参保人的家庭成员无需缴纳保费，除不享受病假补助金之外，家庭成员医疗给付内容和待遇水平均与源参保人相同，但源参保人的缴费率较高。相比而言，台湾健保制度中源参保人的缴费率相对较低，但眷属享受相同医疗待遇水平的前提是源参保人为其额外缴纳保费，从本质上而言，两种制度都强调了权利与义务的对等，符合风险分担原则。

（三）以源参保人为核心的缴费机制设计巧妙，但“量能负担”不够彻底

眷属联保的缴费机制以源参保人为核心，眷属的年龄、身体状况、地域等因素均不会对保费产生影响。政府为源参保人及其眷属提供了一定比例的保费补助，强化了政府责任，减轻了源参保人和投保单位的保费负担，而且使家庭不再是纯粹的私人领域。眷属因子采用“论实际眷口数计费”和“论平均眷口数计费”相结合的设计方案，在减轻多眷口家庭的缴费负担的同时也不会加重投保单位的缴费负担，避免了因眷口数的多寡而出现的就业不公平现象。

全民健保构建了一个互助共济与社会风险共担的共同体，但是制度设计上也存在“量能负担”原则贯彻不彻底的问题。衡量健保制度公平性的一个重要标准是“累进式保费负担”和“量能负担”，即按所得收入作为缴费基数，高所得者负担较高保费以帮助低所得者，实现不同风险者之间的再分配。但目前眷属联保出现低收入和多眷口家庭的保费负担累退现象，逆向再分配隐患显现。虽然3口以上眷属免缴保费，但低收入家庭每增加一位联保眷属的边际保费负担大于高所得家庭，尤其是单薪且有老人的家庭负担更为沉重。此外，当源参保人退休后，若不符合眷属参保身份的转为以第六类地区人口身份参保，原附带的眷属也随同变更参保身份，一定程度上也加重了低收入和多眷口家庭经济负担。第三类被保险人的平均缴费基数约为第一类的二分之一，退休前后保费负担差异更大，若是多眷口家庭，更是雪上加霜。

三、台湾地区健保制度眷属联保机制的启示

（一）实行家庭联保是迈向制度统一覆盖的有效途径

台湾地区全民健保通过眷属联保设计促进原分立化、碎片化制度的整合，建立覆盖全民的筹资和待遇水平一致的国民健康保险也是大陆医改的首要目标。大陆全民医保实现了覆盖面上的显性公平，但由于职工医保和居民医保制度在筹资水平、待遇水平、基金结余等方面存在较大差异，实质上显失内部公平。2020年，职工医保与居民医保基金人均收入之比为5.13，人均支出之比为4.68，差距非常明显，二元制度导致的制度碎片化问题亟待解决。医保制度融合发展是缩小不公平的必要前提，不同群体医保受益均衡是实现医保融合发展的首要保障，而家庭联保是实现医保受益均衡的有效途径。

家庭联保通过职工参保，连带家属一并进入医保制度并与职工享受同样的医疗保障水平，促进家庭内部制度一体化，这也意味着居民医保中大部分人因家庭联保机制进入职工医保，参加居民医保的群体会越来越少，政府的补贴可更专注于城乡居民中非职工家属人群，财政补贴范围缩小，人均补贴和人均筹资水平将会提升，待遇水平也会相应提高，居民与职工医保的收入支出比逐渐减少，医保受益逐渐均衡。通过职工医保和居民医保融合发展，推动医保制度具有形式上的“普惠性”和实质上的“公平性”，减轻制度融合现实障碍。

（二）改革个人账户是实现社会互助共济的基础保障

社会保险是国家关于风险管理的一项基础性制度安排，互助共济是其天然属性，社会医疗保险保障民众最根本的利益，更应坚持社会共济原则。我国职工医保实行“统筹基金和个人账户相结合”模式，其中个人账户采取完全积累制，缺乏健康人群与生病者之间分散风险的机制，以及完全缺乏再分配和社会共济性，与医疗保险本质相悖。从国际上看，实行社会医疗保险制度的国家和地区均采用社会统筹模式，这有利于实现在职者与非就业者、高收入者与低收入者，健康者与患病者与之间的共济。

为增强职工医保的互助共济保障功能，减轻群众医疗负担，目前职工单位缴费部分不再计入个人账户，筹资变少而资金使用范围相对拓宽，不仅将更多门诊费用纳入医保报销，而且允许职工家庭成员使用其个人账户资金支付规定范围内的就医、药品和器械等个人负担费用，并在积极探索将个人账户资金用于缴纳家属参加城乡居民医保的个人保险费用。事实上，在正式文件出台之前，我国已有多个地区实践，将个人账户功能扩展为“家庭账户”，虽具体运行办法和使用范围存在一定差异，但改革思路都是活化个人账户使用范围和基金存量。拓宽个人账户使用功能，使个人账户的基金充分挖掘和延伸，可以发挥家庭内部医疗费用的调剂作用，但其本质依然是个人储蓄账户，不具备人群横向的风险分担功能，没有从根本上摆脱缺乏互助共济性和违背医保公平观的问题，而且改革后的运行效率仍有待继续考量。

（三）我国实行家庭联保的几个关键问题

制度的改革和发展存在一定的路径依赖和情景依赖，我国医保制度改革要考虑医保制度设计、制度目标、制度运行、管理体制和基金可负担水平等因素，在实行家庭联保时应关注以下几个关键问题：

第一，坚持给付资格以缴费为前提。维持医保基金的可持续发展是制度稳步运行的前提，国家“十四五”规划纲要中提出“健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制”，家庭联保的机制设计应充分考虑我国人口的发展趋势和基金的收支情况，可探索家庭成员缴费的可行性、可调动性以及可承担性，在不大幅加重职工和投保单位缴费负担的基础上，设计家庭成员参保的费率和筹资各方负担的比例，探索退休人员参保缴费问题，确保制度和基金中长期能够维持自身平衡。

第二，坚持保障适度原则。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提到“公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求”，随着经济水平和民众就医需求的提高，医疗保障的水平可相应提高，但要把保障水平建立在经济和财力可承担的基础之上，避免制度“福利化”倾向。对于较低所得收入的家庭或者较多非就业成员的家庭，可考虑实施适度倾斜政策，保障群众基本健康权益。

第三，探索适应制度发展的管理体制。目前，我国医保制度采取属地管理体制，异地就医结算正在积极探索实施。在家庭联保机制设计中，还应充分考虑其管理的复杂性和可能出现“多地就医”等特殊情况，使医保管理服务优化便捷。此外，也可提高制度强制性，探索激励灵活就业人员以源参保人身份参保。

〔本成果受到中国人民大学“中央高校建设世界一流大学（本科）和特色发展引导专项资金”支持〕

（党思琪，中国人民大学公共管理学院博士研究生。杨宜勇，国家发展改革委市场所所长、研究员、博导。通讯作者：施文凯，中国财政科学研究院）