药物涂层球囊治疗心肌桥合并冠心病一例分析

沈维华

心肌桥作为一种先天性解剖异常，其总患病率为17%～21%，尸检检出率为30%～55%［1］，因其致病机制与心肌缺血、冠状动脉痉挛及冠状动脉粥样硬化存在关联，所以当心肌桥合并其他疾病，特别是冠心病，是临床治疗的难点，所以临床仍以药物治疗为主，药物治疗不佳的情况下，采用介入及外科手术治疗，其中介入治疗中，采用药物涂层球囊（DCB）治疗心肌桥合并冠心病鲜有报道。本文就1 例DCB 治疗心肌桥合并冠心病患者进行报道，探讨DCB 治疗心肌桥合并冠心病的诊疗规范及合理用药。

1 病例简介

患者，男，86 岁，因“反复发作性胸闷、心悸且加重”于2020-09-07 入院，病史：患者长期高血压，最高收缩压180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸闷、心悸10 余年，持续时间为半小时至数天不等，发作时无特殊症状及意识障碍。患病期间曾多次以“冠心病，高血压等”入院治疗，自述平时口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片”等进行治疗。2012-08-11 患者冠状动脉造影提示：左主干（LM）未见明显狭窄；左前降支（LAD）远段狭窄50%；左回旋支（LCX）未见明显狭窄；右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。2016-10-13 患者因胸闷、心悸反复入院，复查冠状动脉造影提示：LM 未见明显狭窄；LAD 中远段心肌桥狭窄50%，收缩期狭窄90%；LCX 未见明显狭窄；RCA 近段心肌桥，收缩期狭窄70%。2018-08-02 患者至江苏省人民医院就诊，冠状动脉造影提示：LM 末端狭窄约30%；LAD 近端狭窄40%～50%，远端狭窄约50%，远端可见心肌桥，收缩期狭窄约70%；对角支未见明显狭窄；LCX 近段狭窄约30%；RCA 近段心肌桥，近段狭窄30%～40%，收缩期狭窄70%，医生嘱其继续自行服药，定期复查。

2020-09-07 患者无明显诱因再次胸闷、胸痛，自服药物效果不佳，至本院就诊，结合患者既往就诊经历及症状，拟以“冠心病”收治入院，病程中患者精神状态差，无其他症状及意识障碍，各项体格检查指标均无异常。入院后CT 检查提示：（1）两侧基底核区及半卵圆区腔隙性脑梗死；皮质下动脉硬化性脑病；老年性脑萎缩。（2）两肺少量炎症，部分为间质性炎症；动脉粥样硬化。超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；左房室瓣后瓣环钙化，轻度左房室瓣关闭不全，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左心室舒张功能减退。MRI提示：两侧额顶颞叶、基底核区、侧脑室旁及半卵圆区多发腔隙性脑梗死，部分陈旧性；老年脑改变。颅脑增强磁共振血管造影（MRA）提示：左侧椎动脉较对侧纤细；双侧椎动脉起始部局部狭窄征象。心电图提示：窦性心律；左前分支阻滞；极度顺钟向转位。

结合各项检查结果及临床症状：心肌桥合并冠心病、心绞痛、心律失常，阵发性心房颤动，心功能Ⅰ级及高血压（Ⅲ级）。考虑患者病情特殊，前期治疗予阿司匹林抗血小板，瑞舒伐他汀降脂，美托洛尔缓释片降低心肌收缩力，甲钴胺营养神经，尼可地尔扩张冠状动脉，烟酰胺和丹参多酚酸盐营养心肌改善循环等治疗，但是考虑患者心肌桥合并冠心病，其病程中病情可能反复或者加重，再征求患者家属意见后，考虑再次冠状动脉造影术，必要时进行DCB 治疗。

术前完成患者各类生命体征评估，并临时予头孢尼西预防性抗感染治疗，术中患者平卧于DSA 手术台上，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，Seldinger 法穿刺右侧桡动脉，置入导丝，沿导丝置入6F 动脉鞘管，鞘管内注入普通肝素2 000 U。分别以JL3.5 与JR3.5 造影导管行选择性冠状动脉造影：LM 末端狭窄30%；LAD 近段狭窄40%～50%、中远段狭窄70%～90%，重度心肌桥，桥内狭窄70%～90%；LCX 近段狭窄30%；RCA 近段狭窄30%～40%，见图1。同时经患者家属同意后，决定对病变血管予以DCB 治疗。鞘管内追加普通肝素5 000 U。指引导管到达左冠状动脉开口，送导丝达LAD 远端，在中远段狭窄处球囊扩张后串联予sequence please 2.0 mm×20.0 mm 药物球囊两枚持续60 s 扩张，复查冠状动脉造影狭窄明显减轻，见图2。TIMI 血流分级3 级，术中患者无特殊不适主诉。

图1 2020-09-17 患者冠状动脉造影呈现出心肌桥“挤牛奶现场”

图2 2020-09-17 患者冠状动脉造影并DCB 治疗后，狭窄明显减轻，管腔血流良好

术后，患者反应良好，未诉有明显不适，体格检查正常，手术穿刺处无红肿渗出，嘱右上肢避免拿重物，并嘱出院后继续规则口服药物治疗及定期回访复查，其出院医嘱口服用药如下：拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片、单硝酸异山梨酯、甲钴胺、多巴丝肼片、酚酞片、厄贝沙坦片、螺内酯片、呋塞米片和艾地苯醌片。

2 讨论

临床上心肌桥合并冠心病的病例虽然逐年增多，但总体阳性检出率有限。流行病学相关资料显示，国外总体检出率在0.51%～2.50%，其中日本检出率为5.0%左右，国内相关统计资料相对有限，但是总体检出率与国外大体一致，其中北京大学第三医院检出率为1.22%，中南大学湘雅医院检出率为1.6%［2］，舒斌［3］在关于冠状动脉心肌桥的有关报道中，其检出率为2.1%。本院鲜有心肌桥合并冠心病病例报告，同时该病例也是本院开展DCB 治疗以来，第一例采用DCB 治疗心肌桥合并冠心病的案例，目前采用DCB 治疗心肌桥合并冠心病报道较少，因此该病例具有一定的研究意义。

2.1 药物治疗 心肌桥合并冠心病患者临床一线治疗仍然以药物作为主要方法。本例患者胸闷、心悸等10 余年，并伴有高血压，期间多次就诊，各项检查及指标均显示患者LAD 心肌桥合并冠心病，患者年龄大，且高血压Ⅲ级，因此考虑使用阿司匹林、瑞舒伐他汀、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片联合用药治疗，可以使患者受益最大化，尽管硝酸甘油类药物在冠心病患者治疗中有着很好的疗效，但是有研究表明在心肌桥合并冠心病患者治疗中，并不推荐使用，因为该类药物虽然可以有效解除冠状动脉痉挛，但是会使心率变快，出现正常冠状动脉向肌桥部冠状动脉盗血，最终使得心肌供血降低，加重患者症状［4］，心肌桥患者冠状动脉痉挛症状明显时，使用硝酸甘油类药物，可有效解除痉挛，因此心肌桥合并冠心病患者的用药需要进一步权衡利弊，使得患者受益最大化。

2.2 DCB 治疗 临床对心肌桥合并冠心病在药物治疗不佳的情况，选择手术治疗或介入治疗。手术治疗包括心肌桥松解术和冠状动脉搭桥术，其中心肌桥松解术能从根本上解除心肌桥的压迫症状，但是心肌桥松解术是心脏有创治疗，其术后瘢痕组织增生可能出现压迫症状；对于位置特殊的心肌桥患者，通过冠状动脉搭桥术，使患者受益［3］，但是目前临床应用存在争议。介入治疗：目前利用支架植入术，改善心肌缺血症状，且研究表明，近期疗效已经得到肯定，但是术后再狭窄，特别是高血压、糖尿病患者心肌桥合并冠心病，术后近段血管管腔狭窄率极高，加上支架植入后断裂及血栓风险，仍旧是临床面临的问题。但本文报道的病例则是采用一种新介入治疗手段：DCB，该介入治疗手段是在当前“介入无置入”理念下的血管再造，其作用机制是在不永久性置入异物的情况下，通过亲脂基质将药物（如紫杉醇）快速均匀地转移到血管壁内组织，在血管内不遗留金属异物同时，解决血管狭窄，从而实现冠状动脉血管再造［5］。本例患者采用DCB 治疗，其术中、术后反应良好，无明显不适，体格检查正常，复查冠状动脉造影狭窄明显减轻，TIMI 血流分级3 级，出院后随访，患者均表示胸闷、胸痛等症状减少，尽管当前信息显示DCB 治疗近期疗效良好，其远期治疗效果还有待进一步探讨。该患者进行DCB 治疗时还考虑以下几项：（1）DCB 作为一种全新的介入治疗手段，其在冠状动脉心脏病介入治疗中，对有高血压、糖尿病患者，有着高效的安全性和良好的疗效，可作为冠状动脉支架再狭窄治疗首选方法［4］，DCB 治疗不占据管腔体积，血栓和再狭窄发生率低，故作为该患者药物治疗不佳的首推治疗方法；（2）考虑到该患者有创治疗的风险及年龄，即使DCB 治疗不佳的情况下，患者依然还有支架置入和手术治疗的再次选择，因为DCB 是介入无置入，其治疗不佳或是失败，并不影响裸金属支架、药物洗脱支架及手术的治疗，因此患者选择DCB 治疗是合理的选择。

2.3 临床合理用药（1）患者术前采用头孢尼西作为预防性抗感染治疗，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》，冠状动脉造影术、支架植入术不推荐预防用药，对符合预防用药的冠状动脉介入手术，推荐第一代头孢菌素作为预防药物［6］。而头孢尼西是二代广谱、长效头孢类抗生素，心血管介入手术主要感染病原菌为葡萄球菌，首推第一代头孢菌素，同样相关资料表明，在严格遵守手术感控管理的前提下，心脏介入术前预防使用抗菌药物并不能让患者获益，反而会增加患者负担和细菌耐药性［7］，因此术前是否需要预防性使用抗生素，仍然需要权衡，减少抗生素的不合理使用。（2）患者出院医嘱口服用药包括拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片、单硝酸异山梨酯、甲钴胺、多巴丝肼片、酚酞片、厄贝沙坦片、螺内酯片、呋塞米片和艾地苯醌片等，其中拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷作为患者术后抗血小板聚集，预防血管狭窄以及血栓形成，阿托伐他汀钙、厄贝沙坦片和美托洛尔片作为心肌桥患者降血脂、降血压及降低心肌收缩力，控制心律失常的常规必备用药。但是单硝酸异山梨酯作为硝酸酯类药物，已有研究表明，因其特殊作用机制，其对心肌桥合并冠心病患者不推荐使用。同样甲钴胺、多巴丝肼片、酚酞片、螺内酯片、呋塞米片和艾地苯醌片等多种药物的联合使用，根据患者的生命体征，应是不合理用药，特别是酚酞片、呋塞米片的使用会引起血钾的降低，而螺内酯片却是预防低钾血症的使用，而且作为老年患者，多种药物的联合使用，应该充分考虑患者的肝肾代谢，因此临床合理用药，不是单纯的药物效果的叠加，而应该是适应患者最佳受益的组合方案和循证依据。

3 小 结

心肌桥作为先天性的冠状动脉异常，越来越多的资料显示心肌桥与心肌缺血存在密切联系，对于合并冠心病的患者，需要及时关注心肌缺血产生的严重心血管事件（心肌缺血、晕厥，甚至猝死），因此提高心肌桥的诊断在临床上显得尤为重要。冠状动脉造影作为心肌桥诊断的金标准［8］，通过心肌桥在冠状动脉造影呈现出的“挤牛奶”现象，从而确诊心肌桥的存在，但是该方法的检出率较低，然而目前部分资料显示，冠状动脉造影联合血管内超声诊断，检出率达到23%；而常规冠状动脉CT 血管造影，检出率为14%～35%［3］。目前临床上对于心肌桥有症状患者（特别是心血管患者），通常以药物治疗为主，对于药物治疗不佳的患者，有专家偏向考虑外科手术，较少考虑药物洗脱支架置入术［9］，这可能基于对支架置入过程中导致的穿孔、断裂、官腔再狭窄及血栓形成的担心，是对心肌桥患者介入治疗安全和有效性的顾虑，本例患者采用的DCB 介入治疗，是“介入无置入”理念的体现，虽然该例患者远期疗效有待进一步观察，但是DCB治疗为今后心肌桥合并冠心病患者在药物治疗不佳的情况下，提供了新的诊疗方案。