福州市第二医院质子泵抑制剂的不合理用药情况分析

苏淑慧

自20 世纪80 年代质子泵抑制剂（PPIs）问世以来，其促进了消化系统疾病治疗获得快速发展，经多年的发展，PPIs于临床上的应用已十分普遍，且疗效也获得了临床认可［1-2］。但随着PPIs 的大量及广泛应用，其不合理应用问题日益突出，这不仅会影响临床治疗质量，还会对患者身体健康造成威胁［3-4］。因此，有效掌握PPIs 应用不合理情况，对后期该药应用管理具有重要作用。本研究旨在分析福州市第二医院PPIs 的不合理用药情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月—2020 年6 月于福州市第二医院门急诊开具的5 830 张含有PPIs 的处方作为研究对象。

1.2 方法 收集处方内疾病类型、用药状况（包括药物名称、剂量、规格、应用时间）等，并依据《临床用药须知》《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》《中国药典》及药品说明书，判断药物应用是否合理。

1.3 观察指标 观察5 830 张处方治疗疾病类型分布情况、用药出现频率、不合理用药分布状况。

1.4 统计学方法 在统计学软件SPSS 24.0 版本中录入研究数据，例数用n表示，百分比用%表示。

2 结果

2.1 5 830 张处方所治疗疾病类型分布状况 5 830 张处方中治疗消化性溃疡的处方占比最高，其次为反流性食管炎、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、应激性溃疡、卓-艾综合征等，具体见表1。

表1 5 830 张处方所治疗疾病类型分布状况（%）

2.2 5 830 张处方各PPIs 药出现频率 5 830 张处方中，艾司奥美拉唑肠溶胶囊出现频率最高，其次为艾普拉唑肠溶片、雷贝拉唑肠溶片、注射用雷贝拉唑钠、注射用兰索拉唑等，具体见表2。

表2 5830 张处方各PPIs 药出现频率（%）

2.3 158 张处方不合理用药分布状况 5 830 张处方中共出现158 张不合理用药处方，占2.71%。158 张不合理用药处方中，用药指征不明确占比最高，其次为品种选择不合适、用法及用量不当、超适应证用药不当等，具体见表3。

表3 158 张处方不合理用药分布状况（%）

3 讨论

3.1 PPIs 概述 PPIs 是临床常用的抑制胃酸分泌药物，亦是目前对胃酸分泌抑制作用最强的一类药物，于消化道溃疡、上消化道出血、胃食管反流性疾病等治疗中均具有重要作用［5］。PPIs 作用机制为于第2 信使与受体作用下，处于胃壁细胞分泌管上的酶分解H+-K+-ATP 酶，获取能力，经H+/K+转运机制，把胞质中H+泵入胃腔，而后和CI-生成胃酸，降低H+-K+-ATP 酶活性，阻断由任何刺激介导的胃酸分泌［6］。随着PPIs用药种类的增加及PPIs 在临床上的广泛应用，PPIs 用药不合理问题日益突出。因此，加强对PPIs 用药不合理问题的监测，对提高PPIs 用药合理性及安全性具有重要意义。

3.2 PPIs 用药情况分析 本研究中，5 830 张处方主要用于消化性溃疡、反流性食管炎、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、应激性溃疡、卓-艾综合征等疾病治疗中，这主要是由于PPIs属于H+-K+-ATP酶抑制剂，作用效果较强，特异性较高，可持续起效，阻断胃酸分泌通道。相较于其他抑酸药物，PPIs的作用效果更强，因此，在消化性溃疡治疗方面获得广泛运用。在上消化道出血、反流性食管炎、幽门螺杆菌感染等疾病治疗，PPIs 亦可达到良好效果。5 830 张处方排序前9 位的药物为艾司奥美拉唑肠溶胶囊、艾普拉唑肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶片、注射用雷贝拉唑钠、注射用兰索拉唑、泮托拉唑肠溶片、奥美拉唑肠溶胶囊、注射用泮托拉唑钠、兰索拉唑肠溶胶囊。

3.3 PPIs 不合理用药分析

3.3.1 用药指征不明确 用药指征不明确为PPIs 在临床上应用不合理较为突出的一个问题，具体体现在手术患者PPIs 运用不当方面。在应激性溃疡预防中应用PPIs 时，应符合《应激性溃疡防治专家建议》指出的高危人群，普通手术患者如果术后不禁食，不属于应激性溃疡预防的高危因素，不推荐术后预防性采用PPIs 注射，如：甲状腺次全切除术、腹股沟疝修补术等手术后无需禁食处理，因此，该类患者术后运用PPIs 预防应激性溃疡均无有效指征。另外，还发现一些患者临床诊断和PPIs 适应证不相符，如：泌尿道感染、泌尿系结石患者未有消化道症状的诊断，但仍运用PPIs。

3.3.2 品种选择不合理 药物品种选择不合理主要体现在以下几个方面：（1）特殊人群选药欠合理性。基于儿童用药而言，除兰索拉唑、奥美拉唑外，其他PPIs 尚未有低于18 岁者临床用药经验，而在研究中发现1 例5 岁患儿采用雷贝拉唑。因此，临床应加强对儿童用药的重视，结合临床需要，合理选择适合儿童的药物。（2）使用糖皮质激素或非甾体抗炎药期间，预防上消化道损伤，不宜选用注射型PPIs，应首选口服剂型的PPIs。

3.3.3 用法及用量不当 基于慢性肝病患者而言，由于其肝脏代谢功能及血浆清除率下降，若按照常规剂量予以其PPIs，可造成血药浓度增高而引发不良反应。研究中1 例肝硬化失代偿期患者给予30 mg 兰索拉唑静脉滴注，2 次/d，药物剂量较高。对肝功能严重损伤患者来说，应适当降低药物剂量，必要时，可将剂量减半。除以上问题，还发现部分患者在幽门螺杆菌感染根治中，PPIs 使用方法为1 次/d，与相关指南推荐的用药方案不符合，应为2 次/d。另外，有几例处方给药时间为晚间服用，虽然现有说明书并未提到PPIs 给药1 次/d的给药时间为晚上，但部分研究表示，早饭前15～30 min是PPIs 最理想给药时间［7］，因此，给予1 次/d，PPIs 建议早餐前用药，因为PPIs 只对激活质子泵具有抑制效用，而对未激活质子泵不具有抑制作用，晚上机体进食量较少，处于激活状态的质子泵也较少，因此，PPIs 晚上的抑酸作用有所下降［8］。

3.3.4 超适应证用药不当 急性肠炎、结肠癌、白细胞减少、贫血、淋巴结病、支气管炎等均不具有PPIs 应用指征，处方点评时均为超适应证不合理应用。出现以上现象的原因可能为医生遗漏诊断或诊断不全。临床医师应熟悉掌握各药物超适应证使用范围，加强对患者病情的诊断，并结合临床实际经验与相关研究，审查PPIs 超适应证运用是否合理。

3.3.5 药物相互作用 研究的处方中，发现较多奥美拉唑和氯吡格雷联合应用的情况。PPIs 通过肝脏细胞色素P450 酶系代谢，主要同工酶为CYP2C19 及CYP3A4。氯吡格雷属于一种前体药物，主要经CYP3A4、CYP2C19 等肝药酶亚型实施代谢，形成活性产物，实现抗血小板作用。在肝脏代谢中，奥美拉唑的代谢主要依赖CYP2C19，二者同时使用可能产生竞争性抑制作用，促使氯吡格雷达不到抗血小板聚集作用，增加患者缺血性卒中、复合卒中及心肌梗死风险。故而，在应用PPIs 开展治疗工作时，如果合并药物较多，应尽量避开奥美拉唑的应用，建议选取相互作用较少的雷贝拉唑。

3.3.6 用药疗程过长 在研究选取的处方中发现，部分患者在已恢复自主进食条件下，仍在应用注射型PPIs。目前，美国医师多以患者可接受肠道营养、病症开始好转作为停止使用注射型PPIs 指征。注射型兰索拉唑药物使用说明书上规定治疗时间不宜超过1 周，当患者能口服药物时，应立即转换成口服剂型的兰索拉唑。

3.3.7 溶媒选择不当 溶媒选取不当主要体现在：兰索拉唑30 mg 使用0.9%氯化钠注射液50 ml 溶解稀释静脉滴注。兰索拉唑30 mg 说明书表示需要用0.9%氯化钠注射液100 ml 溶解稀释后静脉滴注，避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物联合静脉滴注，还应配有孔径为1.2 μm 的过滤器，以便除去静脉滴注中可能产生的沉淀，若溶媒量过少，溶液浓度过高，可能出现析晶现象。

3.4 增加PPIs 用药合理性的应对方法 根据以上PPIs 不合理用药问题调查结果，笔者建议后期应做好以下几方面内容：（1）定期展开专业知识培训。对临床医生展开1～2 次/月的PPIs 用药知识培训，内容包括PPIs 作为溶媒作用机制、适应证、配伍禁忌、用法用量相关注意事项等；每次培训结束后，展开专业知识考核，保证各临床医生能熟悉掌握PPIs 用药知识，从而避免或减少用药不合理问题的发生。（2）强化医师科学用药意识。临床医生在应用PPIs 时，应严格遵守用药指导、说明书实施辨证应用，不宜随意更改药物疗程与适应证，尤其是围术期预防运用过程中，需有效识别是否有预防应激性溃疡高危因素，切忌盲目给药［8］。（3）定期实施用药监督。鼓励药师主动参与到医疗活动中，积极发挥个人作用，以节省国家医疗资源、维护患者权益为己任，强化用药监督管理。通过不断督促与检查，提升临床用药合理性，从而保障临床用药安全性及合理性。（4）充分应用现代化信息技术。积极引用国内外先进合理用药软件，实现医药信息与医嘱自动审查在线咨询，及时发现并解决临床用药不合理问题，协助临床专业人员在使用PPIs 药物期间能有效利用、掌握医药知识，从而减少药物不良事件的发生［8］。

综上所述，PPIs 的不合理用药主要包括用药指征不明确、品种选择不合适、用法及用量不当、超适应证用药不当、药物相互作用、用药疗程过长、溶媒使用不当等。临床用药治疗期间，应加强对以上问题的重视，强化药师专业技术知识，提高审查处方的能力，做好“四查十对”，记录处方差错与处理，加强临床医师与药师的沟通协作，以促进临床用药的合理性，保证患者用药安全。