不同剂量甘露醇治疗脑出血临床疗效的比较研究

聂梦旬

脑出血是一种临床较常见的神经内科疾病，大多是由于非创伤导致的脑实质血管破裂出血。脑出血在脑卒中群体中占20%～30%，其发病率、病死率较高，急性期病死率达到30%～40%。脑出血的高危因素包括血管硬化、高脂血症、高血压等，随着老龄化进程的发展，脑血管慢性病变不断增加，脑出血发病率也不断上升［1］。用力过度或者情绪过度激动均会导致脑出血。患者虽然可以平安度过危险期，也会出现语言、认知、运动等不同程度的损伤，严重影响患者的生活质量，且给家庭增加经济负担。因此，对脑出血患者及早干预治疗十分重要［2］。甘露醇是临床治疗脑出血的常用药物，药效迅速，作用明显，但对于甘露醇的使用剂量存在争议，长时间大量使用会产生一定的损伤。本研究旨在比较不同剂量甘露醇治疗脑出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经体征检查、颅脑CT 检查确诊为脑出血；（2）符合药物治疗指征；（3）有不同程度的失语障碍、偏瘫等；（4）患者明确研究目的，并签署知情同意书。排除标准：（1）有酒精依赖史；（2）对使用药物过敏患者；（3）出血性脑梗死，或者合并凝血功能障碍，混合性脑卒中；（4）合并严重心、肝、肾等功能障碍患者；（5）临床资料不全；（6）血管畸形患者。

1.2 一般资料 选取南华大学附属长沙中心医院2018 年2月—2020 年2 月收治的脑出血患者102 例，随机分为对照组与观察组，每组51 例。对照组中男31 例，女20 例；年龄46～78 岁，平均（62.8±5.2）岁；出血位置：基底核区26 例，脑叶11 例，小脑8 例，丘脑6 例。观察组中男32 例，女19 例；年龄45～79 岁，平均（62.4±5.1）岁；出血位置：基底核区27 例，脑叶12 例，小脑7 例，丘脑5 例。2 组性别、年龄、出血位置比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 2 组患者均行常规检查、对症治疗。对照组予以20%甘露醇（湖北天圣药业有限公司生产，国药准字H20184101）250 ml，1 次/6～8 h，30 min 内滴完。观察组予以20%甘露醇（湖北天圣药业有限公司生产，国药准字H20184101）125 ml，1 次/6～8 h，30 min 内滴完。2 组均连续治疗2 周。

1.4 观察指标（1）比较2 组临床疗效，其判定标准：临床症状体征无变化，或者病情恶化，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分减少＜19%为无效；临床症状体征有所改善，NIHSS 评分减少19%～85%为有效；临床症状体征基本消失，NIHSS评分减少＞85%为显效。总有效率=显效率+有效率。（2）比较2 组治疗前及治疗7 d、14 d 血肿体积，使用颅脑CT 进行检查，血肿体积计算应用多田氏公式。（3）比较2 组治疗前后NIHSS 评分，该评分总分0～42 分，评分越高表明患者神功功能受损程度越严重。（4）比较2 组治疗前后肾功能指标（包括血肌酐、尿素氮）。（5）观察2 组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗总有效率为98.04%，高于对照组的78.43%，差异有统计学意义（χ2=9.444，P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 血肿体积 治疗前，2 组血肿体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d、14 d，观察组血肿体积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后血肿体积比较（，cm3）

2.3 NIHSS 评分 治疗前，2 组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组NIHSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前后NIHSS 评分比较（，分）

2.4 肾功能指标 治疗前，2 组血肌酐、尿素氮比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d、14 d，观察组血肌酐、尿素氮低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组治疗前后肾功能指标比较（）

2.5 不良反应 观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.239，P＜0.05）。见表5。

表5 2 组不良反应发生情况 ［例（%）］

3 讨论

脑血管疾病严重威胁老年人的身心健康，随着人口老龄化的发展，脑血管疾病的发病率不断上升。脑出血是一种缺血性的脑血管疾病，是指非创伤性的脑实质内出血［3］。对于具有高血压病史的老年人来说，脑出血是常见的并发症，受到情绪因素，或者外界因素影响，极易发生出血。发病后主要表现为意识障碍、失语等，如果不及时治疗，严重威胁患者的生命安全。脑出血通常发病比较急，致残率和病死率均较高，预后效果不佳，大量的脑出血会引起死亡。脑出血发病率为每年（60～80）/10 万，寒冷季节发病率高，多数患者在活动中，或者情绪激动突然发病，少数也会在静息状态下发病［4］。由于患者本身脑部动脉脆性增加，或者血压突然升高，容易破裂出血，导致颅内压升高，脑组织损伤，严重威胁患者的生命安全。并且即使经过治疗，患者也可能存在不同程度的后遗症，比如认知障碍、言语吞咽障碍、运动障碍等，影响患者的身心健康，降低患者的生活质量。脑出血多见于50 岁以上的老年人，一些患者伴有各种慢性基础疾病，增加治疗的难度［5］。脑出血最突出的一个病理生理变化为脑水肿所致的颅内压上升，会引发脑疝。颅内压持续升高增加死亡风险。因此，在治疗脑出血患者中，及时降低颅内压十分关键，对降低病死率和致残率有重要的意义。临床治疗脑出血的首选是高渗性脱水药物，甘露醇为常用的渗透性脱水剂，是常用的降低颅内压的药物。甘露醇是一种山梨醇同分异构体，能够促进脑实质细胞、脑间质水分子向血管的回流。促使血管内渗透压提升，改善脑细胞、脑组织水肿。甘露醇疗效确切，但治疗应用剂量存在争议。本研究显示，观察组治疗总有效率高于对照组，提示125 ml 甘露醇相比250 ml 甘露醇治疗效果更佳。本研究结果与李林青［6］、潘强［7］研究结果一致。

相比传统剂量250 ml 甘露醇用药方案，小剂量125 ml 甘露醇用药方案优势更为明显，能够更好地促进血肿吸收，减少血肿体积。甘露醇能够减少脑脊液的分泌量，提高再吸收率，调控颅内压。并且在短时间内，甘露醇可以迅速提升机体的血浆渗透压，促进组织液水分向血浆转移，经肾脏排出体外，提升脱水效果。甘露醇属于氧自由基清除剂，能够减轻神经功能损害，防止半暗区组织不可逆性损伤。在急性脑出血治疗中，甘露醇比甘油果糖、七叶皂苷等应用更加普遍，甘露醇可以减少脑组织损伤，发挥清除自由基的作用，改善微循环，应用更加广泛。甘露醇进入机体后，在细胞外液部分，迅速提高血浆渗透压。大部分经肾小球迅速滤过，只有约3%在肝脏内转化为糖原。同时可以增加肾血流量，扩张肾小动脉。但使用大剂量250ml 甘露醇，影响血-脑脊液屏障两侧渗透梯度，导致脱水效果反而下降，增加了脑水肿程度。并且脑缺血时间不断增加，损害血-脑脊液屏障的情况更加严重，因此不利于患者的治疗。本研究结果显示，治疗7 d、14 d，观察组血肿体积小于对照组，且治疗后，观察组NIHSS 低于对照组，提示125 ml 甘露醇应用方案能够有效减少血肿体积，改善患者的神经功能。虽然两种用药方案均可以减少血肿体积及神经功能损伤，但小剂量125 ml 甘露醇效果更优，本研究结论与张世全［8］、李英琴等［9］研究结论一致。脑出血病死率、致残率较高，发病急骤，病情发展迅速，死亡的原因与颅内压升高、脑水肿密切相关。需要及时有效将颅内压降低，减轻脑水肿。在治疗脑水肿时，甘露醇为常用的药物。甘露醇提升高血浆渗透压，形成血-脑脊液间的渗透差，降低颅内压，缓解脑水肿症状。但并不是应用甘露醇越多越好。甘露醇进入血肿后，容易出现水分丢失现象，增加脑水肿现象。由于不断累积水肿区域中的药物，脑组织中的血药浓度比血液更高，会加剧水肿现象。应用125 ml 剂量的甘露醇可以达到良好的效果，不仅能够有效减少血肿体积，并且能够改善微循环及神经功能。

脑出血患者发病前一般无预兆，出血后血压上升，部分患者可能出现呕吐、剧烈头痛等症状。可在数分钟至数小时达至高峰。降低颅内压是治疗脑出血的关键。甘露醇能够有效降低颅内高压，有良好的利尿作用、脱水作用。甘露醇也可以增加机体循环血量，并且提升肾小球滤过率。甘露醇虽然可以提高肾小管内渗透压，脂溶性比较低，但会出现损伤肾小管的问题。因为经肾小球过滤后，肾小管不容易吸收甘露醇。有微量结晶出现在肾小管位置。从而损伤肾功能，甚至引起肾功能衰竭。甘露醇的降压效果、利尿作用已经得到广泛认可。但不同的用药方案，对临床治疗效果及安全性有不同的影响。如果用药不当，会导致肾脏功能损伤、电解质紊乱等。正常的肾功能情况下，会排出代谢的血肌酐及尿素氮，血液中保持正常的、恒定的浓度。如果肾功能受到损害，血肌酐和尿素氮排出受到抑制，血肌酐和尿素氮水平就会上升。血肌酐、尿素氮是反映肾功能的重要指标。本研究结果显示，治疗7 d、14 d，观察组血肌酐、尿素氮低于对照组，不良反应发生率低于对照组，提示125 ml 甘露醇应用方案能够减少对机体肾功能的损伤，减少不良反应，提升用药的安全性。甘露醇是渗透性利尿剂，其提升渗透压的作用，通过静脉注射便可实现。不会通过毛细血管进入组织，而是短时间内可以排出。使用大剂量250 ml 甘露醇，减少渗透压梯度，使药物的脱水功能弱化，对肾功能的损伤更加严重。小剂量125 ml甘露醇能够减少对肾功能的影响。王莉等［10］在研究中表明，125 ml 甘露醇应用方案治疗脑出血患者后，肌酐、尿素氮水平低于应用250ml 方案的患者，应用125ml 甘露醇治疗对肾功能的损伤更小。本研究与之相一致。甘露醇发挥脱水作用，主要是通过血管内渗透压的提升。患者出现脑出血后，破坏血-脑脊液屏障，甘露醇无法代谢，在脑组织内积累。由于质量浓度过高，向脑组织渗透，加重水肿，并且加重钾、钠等离子的重吸收，在近曲小管附近过度积聚钾、钠，也会损伤肾脏。

综上所述，与传统剂量250 ml 甘露醇比较，应用125 ml甘露醇治疗脑出血的临床疗效更优，可更有效减少血肿体积，降低神经功能及肾功能损伤，且安全性更高，值得临床推广应用。