儿童无症状肝内异物一例

王立 张明满 李英存 李禄生 谭钦 高锋

病人，女性，4岁8个月。发现肝内异物3年余。3年前体检时胸片检查发现肝脏内有高密度影，考虑钙化灶，无腹痛、乏力等不适症状，未予重视。半年前复查显示：右上腹见条状高密度影，长约38.1 mm(图1)，暂随访。1个月前复诊，腹部CT增强检查提示肝内针状高密度影。病程中无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无食欲不振等不适症状。既往体健。体格检查：体温36.4 ℃，呼吸20次/分，心率100次/分，体重20 kg，心肺未见明显异常，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞 5.5×109/L、中性粒细胞60%，肝肾功能及电解质未见明显异常。辅助检查：腹部CT增强检查：肝内见一针状高密度影，位于右前叶及部分左内叶，增强后未见明显强化，余肝脏未见明显异常密度影，胆囊、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见积液征象，胃肠道未见明显积液及扩张征象。考虑肝内异物，异物尾端位于Ⅳb段近门静脉矢状部处，尖端斜行指向肝V、Ⅷ段分界，毗邻大血管。由于该异物位置及潜在的并发症(如大出血、感染等)风险，建议手术治疗。遂急诊行剖腹探查术，依据术前CT定位于肝圆韧带右侧1.5 cm处，垂直于异物影切开肝实质，深度约2 cm，未探见硬质物体，行术中超声引导定位，仔细分离肝组织，完整取出一长约4 cm缝针，已锈蚀(图2)，术中平片示肝内未见条状高密度影，确认缝针已完整取出。术后3天好转出院。

图1 平片示肝内高密度影

图2 手术取出完整缝衣针1枚

讨论体内异物在儿童或精神、心理异常者比较常见,特别是6个月～3岁的儿童[1]，因外伤史、吞咽史明确而易诊断，实质性脏器内异物较少见，其中肝内异物在6个月前的患儿中发生率极低[2]。有文献报道，肝内异物形成有4种途径：直接穿过腹壁、胃肠道移行、手术用品移位及血流移行，多位于肝左叶[3-4]。本例肝内金属异物位于肝右叶，较为罕见。由于儿童好奇心强，年龄小，多因监护人预防意识的缺乏，导致儿童发生异物经食管进入体内[5]。该病例术中未发现腹壁与肝脏表面粘连表现，肝脏表面亦未见异物穿透形成的损伤、窦道及炎症表现，结合病史时间、异物位置及影像学异物角度，考虑在病人婴幼儿期，异物经腹壁穿透进入肝脏可能。

肝内金属异物临床症状通常较轻微，除有明确外伤史者，病人常因产生并发症(如肝脓肿、腹膜炎、肠穿孔等)而就医。国内报道肝内异物以成年人居多，儿童极少，目前仅2例报道，均因发热或腹痛等腹膜炎并发症入院治疗[6-7]。国外报道2例小于5月病人因呼吸道症状就医时偶然发现肝内异物，由于异物尖端指向心脏或门静脉，考虑存在大出血等潜在风险，遂施行开腹手术[2,8]。本患儿4岁就医时无不适症状，门诊体检时偶然发现肝内高密度影，行CT增强检查，考虑尖端斜行指向肝V、Ⅷ段分界，毗邻大血管，因其潜在的并发症(大出血、感染等)风险，建议行手术治疗。彩超、CT、平片均可诊断肝内异物。有文献报道，彩超可不受异物性质的影响，在异物定位、与周边组织和器官的关系方面有重要意义[9]。但CT对于判断异物与周围大血管的关系时更具有立体感，可协助临床医师评估潜在的并发症风险及手术风险，对于制定手术方案有指导意义。

目前关于肝内异物的治疗一直存在争议，由于病例数少，且缺乏证据(没有随机研究)，治疗措施依赖于保守治疗与手术干预的估计风险-收益比、医师个人经验及常识。该病例为国内首例无症状肝内异物报道。对于出现症状患者，应积极行手术治疗，但对于无症状病人，是否需积极行手术治疗，尚无统一认识。我们认为：(1)对于异物较小且数量较多者、钝性异物，可行保守治疗；(2)对于异物较大、尖锐、发生并发症(穿孔、感染)者，应在感染控制后尽早行手术治疗；(3)对于毗邻重要组织或器官(大血管、胆囊窝、心脏等)，有潜在的危及生命的并发症风险者，应积极行手术治疗。