视频辅助下肛瘘治疗（VAAFT）操作技术*

姚一博，董青军，梁宏涛，肖长芳，沈晓，王琛

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032

肛瘘是直肠或肛管与肛周皮肤间的上皮化管道，国内报道其发病率为1.7%～3.6%，国外报道为8%～25%，其中复杂性肛瘘占5%～10%[1]。复杂性肛瘘因瘘管分支较多且走行复杂、存在潜在腔隙、累及较多括约肌组织、内口位置高、合并其他疾病等易造成病情反复、难以治愈，其临床治疗面临诸多挑战。

手术是治疗肛瘘最有效的方法，复杂性肛瘘手术中遗漏处理内口和残留深部管腔导致的高复发率和肛门功能损伤，是手术治疗面临的主要问题[2]。随着微创外科技术和快速康复理念的发展，对肛瘘的治疗从传统的瘘管切开、切除或挂线术逐渐向括约肌保留术式创新演化。如何提高治愈率、降低复发率并最大程度地保护肛门功能和减少创伤，在可视状态下精准处理瘘管和潜在的残腔是结直肠外科医师追求和探索的目标。

随着科学技术的快速发展，多种治疗肛瘘的新型材料和微创术式逐渐被应用于临床。2006年意大利的Meinero教授创新性地将腔镜技术引入到肛瘘的治疗中，依据腔镜可视化、微创化的优点发明了视频辅助下肛瘘治疗（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）技术[3]。从此，肛瘘治疗进入了清晰的可视化时代，将肛瘘治疗从传统的局部专科检查或影像学评估过渡到可从内部探寻瘘管走行并进行处理的新阶段。VAAFT可以减少术中潜在管腔和支管的残留，降低复发率，同时不损伤肛门括约肌，最大程度地保护了肛门功能，将肛瘘的治疗带入了微创精准的时代，亦为其他肛肠良性疾病的治疗提供了更多可能。目前，VAAFT在我国的应用日趋增加，要获得最佳临床疗效，需要临床医师掌握规范的设备安装和操作技术、适应证、禁忌证等内容。现结合我中心临床实践经验，将VAAFT的规范化应用要点总结如下，以期为临床医师应用该项技术提供参考。

1 适应证和禁忌证

适应证：（1）成熟型肛瘘：有内、外口的一个或多个瘘管，无急性感染的脓腔；（2）复杂性肛瘘：复发型肛瘘、马蹄形肛瘘、高位肛瘘。禁忌证：（1）瘘管处于急性、炎症期（瘘管不成熟）；（2）黏膜下肛瘘；（3）直肠阴道瘘；（4）盆腔瘘（通过MRI诊断）；（5）继发于其他疾病的肛瘘：如放射治疗、恶性肿瘤等引起的肛瘘。

2 术前准备

2.1 患者准备

（1）肠道准备：术前用开塞露塞肛或不保留灌肠清洁肠道。（2）术前检查：完善血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病指标、心电图、肛周超声或MRI等检查。

2.2 医师准备

术者具备熟练的肛瘘手术与VAAFT技术操作经验，按无菌操作要求穿戴无菌手术衣与手套。

2.3 设备准备（KarlStorz，Tuttlingen，Germany）[3]

2.3.1 镜身及手柄 镜身含有一个光源通道、一个轴向操作通道和两个灌注通道，取8°视向角，操作长度18 cm，直径3.3 mm×4.7 mm；手柄可拆卸。见图1。

图1 镜身及可拆卸的手柄

2.3.2 视频设备 德国Karl Storz公司的标准高清视频设备，内窥镜摄像系统配备支持16:9输入格式的3个CCD芯片，可捕捉分辨率为1 920×1 080像素的图像。见图2。

图2 VAAFT视频设备

2.3.3 操作附件 （1）密封装置：闭孔器、密封帽，见图3；（2）单极电凝：VAAFT配套电极，见图4；（3）肛瘘刷：有直径4 mm、4.5 mm、5 mm几种规格，见图5；（4）抓钳：直径3 mm，工作长度30 cm，带单极电凝接口，见图6。

2.3.4 其他配备器械 （1）肛门镜：半月形肛门镜，见图7；（2）刮匙：单头或双头、小头或大头的刮匙，见图8；（3）灌注液：灭菌注射用水；（4）灌注设备：配合灌注液使用的加压设备，以保持稳定的水压，见图9。

图3 密封装置

图4 单极电凝

图5 肛瘘刷

图6 抓钳

图7 半月形肛门镜

图8 刮匙

图9 手动加压设备

2.3.5 设备连接及组装 视频显示器放置于术者左侧或右侧，将镜头、纤维导光束与主机连接后，先调节白平衡，安装镜身尾端的闭孔器，将灌注液连接至灌注通道，调焦至视野清晰，排净气泡备用。

2.3.6 麻醉与体位 患者行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，取截石位或俯卧折刀位。

3 术中操作

VAAFT既可用于肛瘘诊断，又可用于治疗。操作时，建议将摄像头按钮朝上，使术中与肉眼所见的图像方向相同，右手持镜身主体部分，右手拇指控制角度按钮，左手扶镜身手柄部分，开放灌注通道，边注水边进镜。

3.1 诊断操作步骤

探查瘘管的主管、支管及潜在的腔隙及内口位置。首先检查肛周情况，找到肛瘘外口，并通过直肠指诊或肛门镜检查，明确内口的位置，可结合探针探查瘘管。镜身自外口进镜，外口过小或暂闭时，可以切除外口周围瘢痕组织，适当扩大外口至直径约0.5 cm大小。

3.1.1 瘘管探查 由外口轻柔而缓慢地推进镜身，沿瘘管寻腔进镜，必要时可适时牵拉外口组织拉直瘘管，调整水压扩张瘘管，充分暴露视野缓慢进镜，探查有无瘘管分支或潜在管腔。如发现存在较大的管腔，待管腔充盈后顺行探查。瘘管内部所见示例见图10。

3.1.2 内口识别 将镜身轻柔地穿入被灌注液扩张的瘘管，镜身可循侧向、旋转或垂直方向寻找内口，在内口附近可见红色光线透出，为内口的定位提供依据；当内口通畅时，可见灌注液流出；当内口较大时，镜身可直接从内口处探出进入肛管。见图11。

3.1.3 注意事宜 操作中可参考MRI或者肛周超声提示的瘘管走行，切忌视野不清时盲目进镜，否则容易造成瘘管周围组织损伤。探查时，即时观察显示器的图像，可见不同瘘管的内部形态（纤维化的管壁组织、肉芽组织及白色絮状组织等）。若镜头被异常组织覆盖，应退镜并调整方向，可配合使用抓钳抓取或推移瘘管内组织，不推荐用肛瘘刷搔刮，避免引起出血而导致视野不清；若出现镜头模糊或有气泡，可调亮光源或加大水压。

图10 瘘管内部不同表现

图11 内口识别

3.2 治疗操作步骤

3.2.1 瘘管处理 探明瘘管走行后，抽出镜身尾端的闭孔器，安装密封帽，采用单极电凝、肛瘘刷、抓钳以清除瘘管内纤维坏死组织，可通过以下步骤完成[4]：（1）通过操作通道使用单极电凝在直视下破坏瘘管壁组织；（2）单极电凝破坏瘘管坏死组织后，肛瘘刷反复抽拉清除烧灼后脱落的组织碎屑；退镜前，关闭灌注液输入通道，打开输出通道，吸净瘘管内残留灌注液；（3）对于纤维化严重和组织坏死明显的瘘管，可退镜后采用刮匙对瘘管四壁进一步搔刮，清除异常组织；（4）若瘘管深度超过5 cm，位置较高者，建议术中留置引流管，术后可结合负压引流技术促进修复[5]。见图12。

图12 瘘管处理

3.2.2 内口处理 处理全部瘘管后，采用推移瓣修补、直接缝合或吻合器吻合等方法对内口进行处理[4,6]。内口处理建议遵循以下基本原则[5]：（1）内口小、纤维化不明显或者不通畅的经括约肌瘘管，电刀破坏上皮化内口及周围组织后，可直接缝合或者吻合器闭合；（2）内口及周围组织纤维化明显，且初次手术者，可采用推移黏膜瓣关闭内口，但仍要考虑患者的直肠黏膜松弛程度，以保证黏膜瓣修补成功；（3）内口较大、基底部呈空腔或已行多次手术、肛管瘢痕增生弹性较差者，可采用内口切开。见图13。

图13 内口处理

3.2.3 外口处理 切除外口周围的瘢痕及上皮化组织，刮匙搔刮外口附近的坏死组织，修剪创面，开放引流。

4 术后处理

术后常规使用抗生素预防感染；正常饮食，保持成形软便；根据患者情况予以镇痛处理；常规术后换药。

5 并发症的预防和处理

VAAFT除可发生传统肛瘘手术并发症（如出血、感染、尿潴留等）外，其特有的并发症还包括直肠下段黏膜或瘘管周围组织水肿、瘘管假道。

5.1 直肠下段黏膜或瘘管周围组织水肿

压力灌注造成直肠黏膜或周围组织水肿、感染播散，可能是肛瘘复发的危险因素[7]。术中应注意调整镜身方向探查瘘管走行，选取合适的水压，避免过高的压力引起组织间隙的过度扩张导致周围组织水肿。如果出现局部组织水肿，可行直肠指诊或从外侧挤压管腔，排出瘘管内残留的液体，还可将肛瘘镜置入瘘管内抽吸残留水分，必要时术后加强抗感染治疗，密切随访观察创面局部情况。

5.2 瘘管假道

建议术中保持合适的水压，循腔直视下进镜，结合术前肛周MRI和超声检查，避免视野不清晰时盲目进镜造成假道，导致医源性损伤、术后复发。如果术中发现存在医源性假道，可采用肛瘘镜行负压吸引，吸尽残留灌洗液，必要时可以留置引流管，保持引流通畅，促进假道愈合。

6 讨论

VAAFT是使用硬质内镜经病理性管道进行探查和处理肛瘘的微创手术技术，2006年由意大利Meinero教授发明，2011年第一次有VAAFT的相关临床研究报道。该术式符合肛瘘微创治疗理念，遵循肛瘘处理准确识别瘘管和内口、破坏或去除瘘管、保护肛门功能的原则，将肛瘘治疗带入了精准的可视化微创时代，是肛瘘治疗技术的又一次革新。

VAAFT是安全、微创、有效的括约肌保留术式，该技术治疗复杂性肛瘘具有明显的优势：（1）有效地识别内口：通过视觉和灌注的综合作用，运用光源和持续注水压力系统探查内口，为内口的识别提供了更为准确的方法。VAAFT内口定位的准确率为71.9%～100.0%[3,4,8-11]，Meinero等[3]报道的内口检出率为82.6%，Chowbey等[8]报道416例患者内口的检出率为76.0%；Caurav等[9]报道应用该方法的术中内口检出率为71.9%；（2）直视下探查，消除隐匿病灶：直视下探寻残存的支管和潜在的深部管腔，避免盲目探查造成假道，同时采用单极电凝和肛瘘刷处理瘘管的内壁组织和深部管腔，减少术中病灶残留，降低复发率；（3）精准治疗，治愈率较高：文献报道VAAFT治愈率为76.0%[12]；（4）注重对肛门功能的保护：VAAFT的隧道式操作可减少过多切口对肛门括约肌的损伤，肛门失禁率明显低于传统的术式，2011—2017年间少有关于VAAFT所致肛门失禁的报道[12]；（5）局部损伤小，术后并发症少：术中避免了盲目探查和瘘管切开而导致的出血风险，必要时对深部管腔可行镜下止血，较少的创伤为术后的快速康复提供可能。文献报道VAAFT术后并发症发生率为16.0%，Meinero等[3]报道术后48 h患者平均疼痛评分为4.5分。Chowbey等[8]报道416例患者中93.9%为日间手术，出院时平均疼痛评分为3.1分，术后1周为1.6分。

当然，VAAFT在临床实践中也存在一定的局限性，弯曲、细小的瘘管给硬质镜身进行探查和治疗造成一定的阻碍。目前，VAAFT在国内的应用还处于起步阶段，尚缺乏多中心、大样本的循证医学研究数据，亟待通过科学严谨的临床试验得出更高级别的循证依据来指导临床应用。