神经刺激仪定位对老年桡骨骨折患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的效果＊

陈竞 吴穗平 蔡宜良 陈家趁 谢葵山

近年来，老年骨科患者数量在我国不断加剧的社会老龄化的作用下日益增加。老年患者各器官功能退化，同时，通常情况下合并呼吸系统、心血管系统疾病，增加麻醉风险[1]。在上肢手术麻醉方法中，肌腱沟臂丛神经阻滞较为常用，其具有较窄的阻滞范围、较小的生理干扰、较好的镇痛效果，且经济实惠[2]。本研究观察了老年桡骨骨折患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉神经刺激仪定位的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月-2020年1月本院老年桡骨骨折患者60例。纳入标准：（1）有清晰的意识；（2）符合桡骨骨折的诊断标准[3]；（3）有手术适应证。排除标准：（1）伴周围神经病变；（2）严重高血压；（3）穿刺局部有感染或损伤。依据肌间沟臂丛神经组织麻醉方法分为神经刺激仪定位组（n=30）和传统异感法定位组（n=30）。神经刺激仪定位组男16例（53.3%），女14例（43.3%）；年龄65～80岁，平均（72.3±10.2）岁；体质指数 18～30 kg/m2，平均（24.3±4.2）kg/m2；美国麻醉医师学会（ASA）分级：Ⅰ级17例（53.3%），Ⅱ级13例（43.3%）。传统异感法定位组男15例（50.0%），女15例（50.0%），年龄64～79 岁，平均（71.1±10.4）岁；体质指数 19～30 kg/m2，平均（25.2±4.3）kg/m2。ASA分级：Ⅰ级18例（60.0%），Ⅱ级12例（40.0%）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前处理 麻醉前30 min常规给予两组肌肉注射10 mg安定（规格：2.5 mg×24片，甘肃扶正药业科技股份有限公司，国药准字 H62020291）+0.5 mg 阿托品（规格：1 ml∶0.5 mg，杭州民生药业集团有限公司，国药准字H33020088）。在患者进入手术室后对其心率、心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）进行常规监测，开放静脉，给予患者输注5 ml/（kg·h）乳酸林格氏注射液（规格：500 ml，哈尔滨三精艾富西药业有限公司，国药准字H20063423）。让患者取仰卧位，在体侧自然放置双臂，头向对侧偏，运用Winnie法对前、中斜角点进行定位，将穿刺点设定在略偏中斜角肌前缘的前中斜角肌间隙中处。

1.2.2 传统异感法定位组 将进针点设定在肌间沟，运用突破感法，在回抽无血、上肢有触电感后注入局麻药25 ml 0.3%左旋布比卡因（规格：5 ml∶37.5 mg，江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20123147）。

1.2.3 神经刺激仪定位组 采用神经刺激仪（STIMUPLEX-DIG，德国贝朗公司），应用Stimuplex刺激针作为穿刺针，其具有短斜面，高度绝缘，规格为7 mm×50 mm，通过一次性心电图电极分别连接神经刺激仪正极、负极和患者皮肤、绝缘针，向皮肤刺入后将神经刺激仪启动，刺激神经的频率、输出强度分别为1 Hz、10～15 mA，对针的位置进行调整，直到上肢相应神经区域有显著肌颤动出现，然后将刺激电流强度逐渐降低，直到有肌颤动出现，当在0.3～0.6 mA最低电流强度时仍然有显著肌颤动，则说明针的位置和神经最为接近，经连接绝缘针的延长管将局麻药直接注入。

1.3 观察指标

（1）心率（HR）、平均动脉压（MAP），时间点为注药前（T0）、注药后 15 min（T1）、30 min（T2）、手术切皮后 10 min（T3）；（2）穿刺针进入到注药完毕时间、感觉、运动神经阻滞起效、完善时间；（3）并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR、MAP比较

T0、T1、T2、T3时，两组HR、MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 两组穿刺针进入到注药完毕时间、感觉、运动神经阻滞起效及完善时间比较

神经刺激仪定位组穿刺针进入到注药完毕时间、感觉、运动神经阻滞起效及完善时间均显著早于传统异感法定位组（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组并发症发生情况比较

神经刺激仪定位组并发症发生率为3.3%（1/30），低于传统异感法定位组的26.7%（8/30），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组不同时间点HR、MAP比较 （±s）

表1 两组不同时间点HR、MAP比较 （±s）

*与神经刺激仪定位组比较，P＞0.05。

MAP（mm Hg）组别 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3神经刺激仪定位组（n=30） 76.3±12.3 75.5±11.8 73.5±10.6 75.6±12.0 103.0±23.6 102.0±20.2 100.3±19.4 105.3±22.0传统异感法定位组（n=30） 77.1±10.5* 74.4±9.5* 75.3±9.8* 78.0±12.2* 101.1±20.5* 103.5±19.7* 100.5±16.4* 106.1±23.5*

表2 两组穿刺针进入到注药完毕时间、感觉、运动神经阻滞起效、完善时间比较 [min，（±s）]

表2 两组穿刺针进入到注药完毕时间、感觉、运动神经阻滞起效、完善时间比较 [min，（±s）]

起效时间 完善时间 起效时间 完善时间神经刺激仪定位组（n=30） 3.0±1.0 3.1±1.0 13.7±2.3 5.2±1.8 17.7±2.3传统异感法定位组（n=30） 5.7±1.0 5.0±1.3 15.1±2.0 6.4±1.0 18.1±2.1 t值 4.541 4.303 6.965 2.776 3.182 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 穿刺针进入到注药完毕时间感觉神经阻滞 运动神经阻滞

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

桡骨骨折是前臂损伤中的一种骨折类型，起其发生率并不够高。常常是由于直接暴力，或者是间接暴力引起[4]。由于和尺骨之间有骨间膜的作用影响。因此在发生桡骨骨折后，一般移位并不十分明显，但是若骨折发生在中下1/3处此时我们要注意检查有下尺桡关节脱位的可能性[5]。老人摔倒发生桡骨骨折，应完善X线，CT相关检查，判断骨折类型以及严重程度，是否合并血管神经损伤和脱位情况，确定具体的治疗方案[6]。一般如果骨折对位对线良好，未累及关节面，可以通过手法牵引复位，复位后采用石膏进行外固定，固定4～6周，定期复查X线，骨折愈合就可以拆除石膏，加强功能锻炼[7]。如果骨折对位对线欠佳，合并腕关节脱位等情况，应进行手术治疗，常用的手术方式是桡骨远端骨折切开复位内固定术[8]。

传统臂丛神经阻滞操作为盲探式，患者是否能够将异感及时准确叙说出来、合作程度等决定着阻滞成功与否。但是，老年患者具有较慢的反应速度、较难交流与配合，给臂丛操作造成了阻碍[9]。相关医学研究表明，在老年桡骨骨折患者肌间沟臂丛神经阻滞中应用神经刺激仪具有较高的有效性与安全性[10-11]。本研究结果表明，两组T0、T1、T2、T3时HR、MAP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。神经刺激仪定位组穿刺针进入到注药完毕时间、感觉、运动神经阻滞起效、完善时间均显著早于传统异感法定位组。在并发症发生率方面，神经刺激仪定位组显著低于传统异感法定位组，和上述研究结果一致，发生这一现象的原因为神经刺激仪将客观依据提供给了臂丛神经阻滞的定位，能够促进阻滞定位准确性的提升、麻醉效果的改善，对血管神经具有较小的损伤，一方面保证麻醉质量，另一方面也保证安全性[12]。

综上所述，老年桡骨骨折患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉神经刺激仪定位的效果较传统异感法定位好，值得推广。