住院脑卒中病人创伤后应激障碍现状及影响因素分析

梁晓燕，林蓓蕾，李亚珂，刘 冈，高 娜，崔鑫龙，赵晓盼

《中国心血管病报告2015》指出，农村居民死因中脑卒中占第1位，城市居民死因中脑卒中占第2位,其高致残率以及存活后不同程度的功能障碍给病人身体和心理造成了巨大的负面影响[1-2]。脑卒中病程长、症状重，给病人及家庭带来沉重的经济及精神负担，严重影响病人长期生活和工作质量。创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟或延长反应，特征性症状为反复重现精神创伤事件,努力回避易使人联想到创伤的活动和情境,警觉程度增高共3个方面,并会引发一系列的思维、情感、行为和生理等改变[3-6]。据研究显示脑卒中后发生PTSD较常见[7-8]，但国内对于卒中后PTSD的研究报道较少。本研究对三门峡市住院脑卒中病人PTSD现状进行分析，探讨其影响因素，为今后进一步实施构建具有地域特色的脑卒中病人行为和心理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象及样本量 2018年9月—2019年2月在三门峡市某3所三级医院神经内科和康复科便利抽取符合纳入标准的脑卒中病人。纳入标准：①首发符合第四届全国脑血管病诊断标准[9]；②意识清楚能配合研究者；③无明显认知、语言功能障碍者；④知情同意自愿参加研究者。排除标准：①蛛网膜下隙出血者；②严重认知、语言功能障碍者；③精神障碍者；④不愿配合本项研究者。样本量根据项目5～10倍计算初步确定为100份，考虑20%无效问卷，最终确定样本量为120份。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 自行设计，包括性别、年龄、文化程度、性格类型等一般人口社会学资料、卒中合并疾病等相关资料和卒中痛苦程度自评[10]，共15个条目。

1.2.1.2 创伤后应激障碍症状量表(PTSD Check-List-Civilian Version,PCL-C) 出自美国精神医学会出版的精神疾病诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)，是一种综合性诊断工具，是目前诊断PTSD的金标准[11]。杨晓云等[12]对PCL-C量表进行了修订,包括反复创伤体验、回避(麻木)、警觉性增高3个维度，17个条目，各条目按1～5分5级计分，其Cronbach′s α系数及重测信度均在0.90以上[13]。该量表的临床医学临界值为38分,≥38分为阳性,<38分为阴性[14]，测量数据结果为阳性说明被调查者有明显的PTSD症状。

1.2.1.3 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ) Feifel等[15]编制，用于评定病人对疾病这种“特定”生活事件的应对特点，原量表有19个条目，中文版修订为20个条目，各条目按1～4分4级计分，其中有8个条目需反向计分。面对、回避、屈服3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67[16]。

1.2.1.4 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS) 肖水源[17]编制，信效度良好。包括主观支持、客观支持、社会支持利用度3个维度共10个条目，得分越高社会支持度越好。

1.2.2 资料收集 统一培训3名调查员，选取符合标准的脑卒中病人进行面对面访谈式收集资料，征得病人同意后现场发放问卷并当场回收。

1.2.3 统计学方法 采用双人录入法，将数据录入SPSS 19.0软件。统计描述方法包括频率、百分比、均数及标准差；统计方法包括t检验、F检验、多元线性回归分析。

2 结果

本研究共发放调查问卷120份，收回有效问卷110份，有效回收率为91.67%。有明显PTSD症状的有40例。

2.1 脑卒中后PTSD病人的一般资料 40例有明显PTSD症状,卒中10分痛苦自评分为8分及以上者占30%，其余性别、文化程度等见表1。

表1 脑卒中后PTSD病人的一般资料(n=40)

2.2 住院脑卒中病人PTSD总分及各维度得分 参与调研的110例脑卒中病人PCL-C得分17～64(33.55±10.97)分；由于PCL-C各维度包含的条目不同，因此应用各维度均分除以相应维度条目数即各维度条目均分进行维度间的比较。 PTSD症状的各维度得分由高到低的顺序依次为警觉增高反应、反复创伤体验、回避反应。具体见表2。

表2 脑卒中病人创伤后应激障碍各维度得分及条目均分情况 单位：分

2.3 住院脑卒中病人PTSD影响因素的多元线性回归分析 以PCL-C总分为应变量，性别、年龄、文化程度、家庭经济收入、性格类型、婚姻状况、每周锻炼次数、卒中痛苦自评、面对、屈服、回避及社会支持得分共12个变量为自变量进行多元线性回归分析，结果显示脑卒中病人PTSD受其卒中痛苦自评、医学应对方式中回避和屈服得分、社会支持的影响，具体见表3。

表3 住院脑卒中病人创伤后应激障碍水平影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 住院脑卒中病人PTSD症状较为常见 本次调查结果显示，110例住院脑卒中病人PTSD症状明显者占36.4%，这与Takeo等[18-20]的研究结果一致。分析各维度得分，卒中后的警觉性增高，表现为难以入睡或睡得不深，易激惹或易发怒，难以集中注意；反复的创伤体验表现以回忆起创伤事件心情糟糕为主，可能与突发性的卒中为病人的心理带来明显刺激，以及病人身体各方面机能恢复缓慢给家庭带来巨大经济负担等有关；回避反应主要表现为回忆创伤事件的重要部分时,感到有困难，可能与病人的神经功能障碍症状有关，也可能与研究对象对其自身躯体恢复仍存在较大不确定性，部分尚未回归家庭及社会等因素有关。

3.2 住院脑卒中病人PTSD影响因素分析

3.2.1 自觉痛苦加重创伤后应激障碍水平 调查显示卒中病人均有不同程度的痛苦体验。在40例有明显PTSD症状的病人中，痛苦较轻的病人仅占到了5%，其中得分为8分以上者有12例病人，占30%，表明脑卒中是一种严重的创伤体验。因此，自觉卒中痛苦程度越严重极有可能使病人产生越多的创伤体验和消极情绪，从而易发生PTSD。

3.2.2 消极应对方式促使PTSD发生 应对方式是先天遗传倾向、环境和社会因素相互作用的结果，积极而有效的应对疾病是一种改进病人生活质量和疾病预后的重要途径[21]。本调查结果显示消极应对方式促使PTSD发生。PTSD病人极易采取消极的方式，可能与脑卒中是一种高致残率、高死亡率的疾病，病人在康复过程中需要承担的经济和心理负担较重，由此带来的一系列生理、心理、社会应对困难或应对无助等问题有关。

3.2.3 社会支持水平高者发生PTSD率低 良好的社会支持有利于健康[17]。研究表明,社会支持和生理健康、精神健康和社会功能正性相关[22-23]。客观支持,如物质上的直接援助、社会团体的存在和参与稳定的婚姻家庭等;主观支持,指个体在社会活动中感知到的受尊重、被支持、理解的情感体验和满意程度,与个体的主观感受密切相关[24]。卒中病人的社会支持水平越高，其应对卒中的信心和应对方式越积极，感知到的社会支持水平越高，幸福感越强，越不易发生PTSD。

4 小结

尽管医院内治疗、康复及多学科团队人力资源等各种支持最为完善，但结果却显示住院脑卒中病人发生PTSD较为常见，其中自觉卒中痛苦程度越轻越不容易发生PTSD症状，积极应对方式可减少PTSD的发生，社会支持系统是卒中后发生PTSD的重要影响因素。可见，卒中后PTSD的发生和病人的主观感受密切相关，更容易受自身心理等内在因素的影响。因此，临床护士在日常工作中可尝试从改善脑卒中病人PTSD的角度出发，采用个体化的支持性措施对病人进行及时有效的心理调适和干预，调动病人治疗疾病的积极性和自信心，促使病人身体各项功能稳定持续康复，早日回归家庭和社会，降低不良情绪对个人及家庭的长久影响。